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医疗机构病历管理规定下载_《病历书写基本规范》(2024年11月最新版)

内容来源：天津万源聚所属栏目：新闻更新日期：2024-11-27

医疗机构病历管理规定

【病历应当保存多少年】 𐟓–分享一个关于病历管理的重要规定𐟓– 根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。如果医疗机构建有门（急）诊病历档案室，或者已经建立了门（急）诊电子病历，并且患者或其法定代理人同意，那么门（急）诊病历也可以由医疗机构负责保管。同时，医疗机构的门诊病历保存期不得少于十五年；住院病历则由医疗机构负责保管，保存期不得少于三十年。所以，大家一定要妥善保管好自己的病历哦！𐟒갟𛀀

𐟓‘病案管理科工作制度—科室工作制度总则一、科室工作制度总则病案管理科必须严格遵守《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《国际疾病分类》《医疗纠纷预防和处理条例》《医药卫生档案管理暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则》《电子病历应用管理规范（试行）》《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》等法律法规，制定科室管理工作制度。严格执行规章制度病案管理科必须严格执行医疗机构的各项规章制度，并建立健全科室规章制度及岗位职责。在科主任负责制的前提下，充分发挥中国共产党和共青团的先进引领作用。病案管理科应成立科室核心小组，负责科室重大事项的决议。定期组织业务学习病案管理科应定期组织科内业务学习，根据人才培养计划安排科室人员外出参加专业培训及进修，不断提高专业技术水平。优化工作流程病案管理科应与时俱进，根据当前工作现状不断优化工作流程，保证病案资料的安全及合理使用，逐步实现病案的精细化管理。岗位职责与执行力病案管理科科室主任、组长及各岗位工作人员必须知晓并严格执行科室规章制度和岗位职责，不断学习，恪尽职守，完成自己的本职工作。科室工作人员应当服从科室核心小组的各项决定并遵照执行，如有异议按照组织原则逐层反映问题，养成良好的工作和生活习惯。消防安全与卫生督导病案管理科工作人员应定期进行消防安全知识的培训及演练，熟练掌握消防安全四个能力，始终保持消防安全通道畅通，工作环境整洁。科室核心小组定期进行卫生及安全督导检查。岗位设置与编码工作病案管理科应根据《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》并根据各医疗机构的实际工作流程设置病案管理科的具体岗位。作为病案专业的核心技术之一，病案管理科应做好国际疾病分类及手术操作分类编码工作，并不断学习，提高编码水平，设有病案编码质量监控岗位。统计工作与法律责任病案管理科应认真执行《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》以及其他各级政府有关统计工作的规定，严格执行上级卫生行政部门制订的卫生统计工作规章和卫生统计报表制度，及时、准确地填报国家和上级卫生行政部门颁发的统计调查表，收集、整理、提供统计资料，并做好统计台账。杜绝弄虚作假，对违反《中华人民共和国统计法》其他规定的，由政府统计机构依法进行处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。

保险公司理赔调查：你需要注意的那些细节 𐟚‘𐟚‘申请理赔后，保险公司到底会查些什么呢？ 𐟏尟夿险公司会重点查看你的病历和体检记录：他们会仔细检查你的病历，看看是否有既往病史的记录，比如高血压、糖尿病、乙肝，甚至是发现结节已经好几年了。如果这些字眼出现在病历里，保险公司的初步审核可能就不会通过。所以，就诊时一定要小心，没有经过医院确诊的疾病，都不属于病史，别因为自己的口误造成理赔麻烦！ 𐟓‘𐟓‘保险公司能查到哪些内容？ 𐟔 根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条的规定，门诊病历至少要保存15年，住院病历则至少要保存30年。现在大多数门诊和住院病历都是电子版的，保险公司基本都能查到。 𐟔 体检报告也是保险公司重点关注的。无论你是在私立医院还是公立医院体检，只要提交了个人身份证件等信息，保险公司就能查到这些报告内容。 𐟓œ𐟓œ保险公司的调查是合理合法的，而且你在购买保险时已经授权了他们进行调查。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十条的规定，保险公司因合理需要，可以提出审核、查阅或者复制病历资料的要求，医疗机构会提供患者部分或全部病历。所以，保险公司如果因为理赔案件需要，可以凭相关材料去医疗机构调取被保险人的就诊记录等信息。 𐟒𐰟’𐦉€以，如果保险公司的调查没有任何问题，理赔就会顺利进行。如果发现你之前的病例有带病投保的情况，保险公司一定会拒赔。记得在购买保险时如实填写健康状况，避免不必要的麻烦。

保险理赔不踩坑：病历填写关键点须知在保险理赔过程中，病历的重要性不言而喻。𐟓‘ 许多被保险人因为病历问题而遭遇拒赔，其中常见的原因是未如实告知或被认定为既往症。因此，在医生填写病历前，以下几点需要特别注意： 𐟔 明确告知医生你有商业保险：在医生开始记录病历前，务必明确告知自己已经购买了商业保险。这样可以避免日后理赔时出现不必要的争议。同时，请求医生在记录时措辞精确，确保病历内容与实际情况一致。 𐟚蠦𓨦„意外伤害记录：如果就诊原因是意外伤害，务必确保医生在病历中准确记录是意外事故导致。例如，如果是因为走路不小心摔倒，不要说是因为高血压导致摔倒。描述时需要保持客观，避免夸大病情或主观诊断。 𐟓œ 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构需将门诊病历保存至少15年，住院病历不少于30年。这意味着在长达数十年的时间窗口内，保险公司可以轻松获取过往医疗记录。因此，在填写病历时，务必认真对待。 𐟓‹ 保险公司如何调取病历：保险公司通常通过电子病历系统调取病历。随着2017年4月电子病历应用管理规范的实施，电子病历的广泛采用不仅优化了医疗服务流程，也给保险理赔提供了便捷的调查路径。 𐟒ᠧᮤ🝧†赔顺利：在医生填写病历前，提前做好准备，明确告知医生相关情况，并请求医生在记录时注意措辞精确性。这样可以确保保险理赔的顺利进行。如果遇到保险理赔问题，可以寻求专业的保险律师咨询。𐟑䰟’𜀀

𐟙Œ【医疗事故鉴定所需时长】𐟓⊥Œ𛧖—事故鉴定通常需时45天。𐟙‹‍ 医学会会依据涉案专业领域，确立专家鉴定小组人员构成及数量。𐟙‹‍ 在接到患者提交的相关资料及答辩陈词后，专家鉴定小组应在45日内完成鉴定工作，并出具相应医疗事故技术鉴定报告。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗机构病历管理规定》第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。𐟙‹‍ ✨第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；𐟔奤制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。𐟙‹‍

𐟒죀没有工伤认定劳动能力鉴定吗】𐟔𐟔 𐟓‘工伤认定决定和工伤医疗真的很重要❗❗❗没有它们，可就进行不了劳动能力鉴定了𐟤”。 𐟓„进行劳动能力鉴定需要提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料哦𐟓„，具体来说需要： 1.有效的诊断证明𐟓ƒ； 2.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料𐟓‹； 3.工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明原件𐟆”。所以，大家一定要注意保存好这些材料哦𐟓Ž！

★ 传承经典：病历是医院临床、教学及科研的重要数据资料，具有法律效力。湖南省卫生厅1984年首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案 ) 医疗质量评定标准》，并分于 1989 年、 1995 年、 2004 年和 2010 年根据卫生部印发的相关规定进行了4次修订。湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》的实施，对规范湖南省乃至全国病历书写、促进医疗质量和管理水平的提高起到了有效推动作用。 ★ 修订完善：为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历管理规定 (2013版)》和《电子病历基本规范 (试行)》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》基础上重新编写了湖南省《病历书写规范》。 ★实践指南：本书对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，切实加强病历的标准化、规范化管理，确保病历的真实性、时效性、规范性和严肃性，以期全面提高医疗质量和技术水平。

韧带撕裂工伤：如何评定伤残级别？ 𐟓œ 根据《工伤保险条例》的规定，当职工在工作中受伤，经过治疗后伤情相对稳定，且存在残疾或影响劳动能力的情况时，或者停工留薪期满（包括劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或其用人单位需及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 𐟓‹ 申请劳动能力鉴定时，需填写申请表，并提交以下材料：《工伤认定决定书》的原件和复印件；有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印的检查、检验报告等完整病历材料；工伤职工的居民身份证或社会保障卡等有效身份证明原件和复印件；劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 𐟚렣€Š工伤保险条例》第四十二条规定了不享受工伤保险待遇的情形，包括：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。 ❌ 工伤鉴定期间，公司是否可以辞退职工？答案是不可以，以下几种情况公司都不能辞退职工：从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或医学观察期间的；在本单位患职业病或因工负伤并被确认丧失或部分丧失劳动能力的；患病或非因工负伤，在规定的医疗期内的；女职工在孕期、产期、哺乳期的；在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足的；法律、行政法规规定的其他情形。 𐟧 需要注意的是，韧带撕裂的情况并不一定都能评上伤残级别。能否评上工伤伤残级别，最终还是要根据伤残鉴定报告的结论来确定。即使韧带撕裂伤没有被评上伤残级别，职工也能享受到相应的工伤待遇。

病案管理科职责详解：回收、整理与装订病案管理科在医疗机构中扮演着至关重要的角色，负责病案的回收、整理和装订。以下是病案管理科的详细职责： 𐟓‚ 病案回收岗位职责负责回收所有出院病案：病案管理科的回收人员负责将所有出院病案统一回收。根据科室设置安排专人：根据医疗机构的科室设置、专业特点和地理位置，统筹安排专人负责相应科室的回收工作。严格执行交接签收手续：回收人员应严格按照出院病案的交接签收手续进行操作。为确保终末病案的完整性，建议将终末病案的形式检查提前到临床科室完成。如果发现住院病案首页空白、缺少入院记录、出院记录、手术同意书、手术记录、麻醉记录等重大缺陷，有权不予回收，待临床科室完善合格后方予收回。及时完成入科登记：出院病案回收到病案管理科后，应第一时间完成入科登记，以防病案在科室内查找困难或丢失。按照动态日报进行回收：回收人员应按照医院的住院病案动态日报进行病案回收。信息系统会自动统计病案回收延迟数据并及时反馈临床科室。无特殊原因迟归的病案，医疗机构应建立奖惩制度，定期公示并进行处罚。 𐟓š 病案整理装订岗位职责完成整理装订工作：已经回收的病案应在1个工作日内完成整理装订工作，无特殊情况不得拖延。核对信息：整理人员应认真核对病案号、患者姓名等信息，保证病案资料与患者信息的一致性，不得掺杂无关资料。核查病案完整性：在整理过程中应认真核查病案完整性，发现内容缺失，按照各医疗机构相关工作流程配合做好病案资料完善。使用封皮或口袋的医疗机构：应核对病案号、患者姓名、病案条形码及色标，装订整齐完整，装订线紧实。排列顺序：病案排列顺序参照《医疗机构病历管理规定》中的要求，结合医院实际内容制订本医疗机构病案排列顺序，并保证排列的正确性。分工协作：全组工作人员应分工、协作，共同完成本组的工作，条件允许的科室可根据实际情况进行定期轮换。通过这些职责的履行，病案管理科确保了医疗机构的病案管理高效、规范和有序。

𐟒죀劳动能力鉴定严格吗？】𐟔𐟔 𐟒ꩉ𔥮š找组织𐟙Œ，工伤人员劳动能力鉴定需要准备这些材料𐟒𜯼工伤是生活中我们都不愿意经历的事情𐟒”，但是如果不幸发生了这样的事情，就需要去进行劳动能力鉴定。而想要进行劳动能力鉴定则需要提交一些材料𐟑，以下是所需材料的列表： 1.《工伤认定决定书》原件和复印件。这个必须要交复印件𐟥𑯼Œ因为原文件需要留在相关部门进行存档！𐟘’ 2.有效的诊断证明。这就相当于你的“病情诊断书”𐟒‰，医生给出的准确诊断才能更好地评估你的情况呀！𐟑袀⚕️ 3.按照医疗机构病历管理有关规定复印。病历一定不要有遗漏哦！这里提醒一下，必须按照一定的规定进行复印𐟓„，具体要求可能会因地区而异，所以要仔细研究一下相关规定哦！𐟙‹‍♀️𐟒‍♂️ 4.工伤职工的居民身份证。别耽误在这个小细节上哦，证件是必须带的，否则就白跑一趟了𐟘𓯼 ✍需要注意的是，这里只是列举了一些基本的材料，并不是全部。具体的要求和流程可能会因地区和具体情况而有所不同，所以在进行申请之前，建议你先向当地的劳动能力鉴定机构咨询清楚𐟓ž，了解他们的具体要求和办理流程。当然啦，如果你能找到像我一样专业的人来指导你𐟘œ，那么恭喜你，你就可以轻松应对啦！𐟑𐟓ž

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