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病案管理制度权威发布_病案管理制度及流程(2024年12月精准访谈)

内容来源：天津万源聚所属栏目：观点更新日期：2024-12-01

病案管理制度

曲靖市妇幼保健院召开2024年第三季度医疗质量管理委员会暨医疗技术管理委员会会议为全面加强医疗质量安全管理，确保患者安全，第三季度医疗质量管理委员会暨医疗技术管理委员会会议于近日在市妇幼保健院召开，委员会全体成员参加。会上，病案管理科以“病案首页指标分析”为主题，从2024年1-9月DRG指标变化情况、病历质量两方面，结合典型案例作了详细分析；医务部就新修订和完善的医疗质量与安全管理相关制度、手术分级目录、医疗技术临床应用管理制度作了重点强调。同时以提升“病历内涵质量”为出发点，对2024年三季度病历自查、归档病历抽查中发现的问题进行原因分析，并要求各临床科室加强《病历书写基本规范》《十八项核心制度》等相关法律法规的落实，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程；质量管理科根据三级医院评审医疗质量重点监测指标要求，对医疗不良事件管理情况、国家公立医院绩效考核满意度调查情况、国家医疗质量安全改进目标完成情况进行了通报，为下一步工作目标指明方向；医患沟通办以降低患者投诉率，提升患者就医满意度为目标，对2024年1-9月受理的医疗投诉案件进行通报、分析。医疗质量管理委员会主任委员邓星梅院长就近来工作开展情况，从三个方面做了要求：一是各临床医技科室负责人要以等级医院复评审为契机，切实把医疗核心制度落实在日常诊疗工作的全过程，确保医疗质量和患者安全；二是要持续强化病历内涵质量管理，职能部门定期对病历质量进行检查、反馈，提出整改意见并督促落实，提高病历质量，规范医疗行为，提升医院内涵质量；三是要加强对检验检查结果互认、“一号管三天”相关政策的培训与落实，充分认识推进检查检验结果互认对方便人民群众就医、降低就诊费用、减轻群众负担的重要性，熟练掌握检查检验结果互认流程，提高患者对“检查检验结果互认”、“一号管三天”等惠民措施的认知度和接受度，确保互认工作顺利实施。最后，冯琳副院长结合会议主题和工作中的突出问题强调：患者安全和医疗质量是医疗机构生存发展的生命线，各科室是责任主体，要扎实履职尽责，要发挥好科室带头作用，要抓好科室内制度贯彻落实工作，确保各项工作取得新进展、新突破，不断推动医疗质量安全高速、高质发展，切实保障患者生命健康。

病案中级1000条，速记提分！病案信息技术中级各科考点，共1000条病案管理的基础工作 𐟓š 病案管理的基础工作是病案收集。将患者各方面的医疗信息收集起来，按照规定和要求加以排序整理称为病案整理。病案的循环过程 𐟔„ 病案的循环过程包括病案的建立、活动性病案、不活动性病案、永不使用、被销毁。病案的载体 𐟓€ 病案的载体可以是光盘。病案的编号类型 𐟔⊧𞎥›𝥌𛩙⤽🧔觚„编号类型是社会安全编号。病案的归档方法 𐟓‚ 适用于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所的病案归档方法是姓名归档。病案的保存 𐟛᯸ 影响病案耐久性的因素包括纸张的耐久性和光盘的耐久性。保存一般胶片病案库房的温湿度控制范围是14-24摄氏度；45%-60%。病案的使用范围 𐟔 病案摘阅的使用范围包括科研方面使用病案及医师撰写论文、司法部门等社会方面使用。病案的管理制度 𐟓‹ 社区卫生常用的管理制度包括登记、统计制度、出诊及家庭病床管理制度。病案的加工 𐟔犥𐆧—…案资料中的重要内容转换为信息的病案管理工作是病案加工。病案的服务 𐟒𜊥‘医务人员提供病案及有关信息，协助其设计研究方案的病案管理工作是病案服务。病案的回收 𐟓报‡𚩙⧗…案排序按现行的规定排列正确的是病案首页-住院志-病程记录-各种化验报告-病理检查报告-医嘱单。病案的整理 𐟓‘ 适用于普通话发音，且利于计算机管理的姓名索引方法是字母顺序排列法。病案的利用 𐟓Š 法律主要通过国家机器的强制性力量来制约人们的社会行为。病案的保护 𐟛᯸ 保护患者隐私和医疗信息安全是病案管理的重要职责。病案的管理软件 𐟒𛊩š着信息技术的发展，越来越多的医院开始使用电子病历管理系统，以提高工作效率和安全性。病案的保存期限 ⏳ 影响病案保留的因素是病案的年扩展率直接影响病案的储存空间、病案本身的老化问题。患者的身份证号 𐟆” 患者姓名索引中，鉴别患者最可靠的信息是患者的身份证号。患者的姓名索引 𐟓 患者姓名索引是病案管理中所使用的最重要的工具之一，其使用目的包括用于识别患者,确定患者与病案的关系。患者的疾病控制方式 𐟛᯸ 疾病控制的方式包括手工填写示踪卡和使用电子病历系统。患者的医疗记录 𐟓„ 医疗记录的记载方法有石刻、碑文、纸草、壁画等。患者的医疗设备 𐟩𚊩š着医疗技术的发展，越来越多的医疗设备被引入到医疗记录中，如电子监护仪、超声诊断仪等。

𐟓‘病案管理科工作制度—科室工作制度总则一、科室工作制度总则病案管理科必须严格遵守《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《国际疾病分类》《医疗纠纷预防和处理条例》《医药卫生档案管理暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则》《电子病历应用管理规范（试行）》《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》等法律法规，制定科室管理工作制度。严格执行规章制度病案管理科必须严格执行医疗机构的各项规章制度，并建立健全科室规章制度及岗位职责。在科主任负责制的前提下，充分发挥中国共产党和共青团的先进引领作用。病案管理科应成立科室核心小组，负责科室重大事项的决议。定期组织业务学习病案管理科应定期组织科内业务学习，根据人才培养计划安排科室人员外出参加专业培训及进修，不断提高专业技术水平。优化工作流程病案管理科应与时俱进，根据当前工作现状不断优化工作流程，保证病案资料的安全及合理使用，逐步实现病案的精细化管理。岗位职责与执行力病案管理科科室主任、组长及各岗位工作人员必须知晓并严格执行科室规章制度和岗位职责，不断学习，恪尽职守，完成自己的本职工作。科室工作人员应当服从科室核心小组的各项决定并遵照执行，如有异议按照组织原则逐层反映问题，养成良好的工作和生活习惯。消防安全与卫生督导病案管理科工作人员应定期进行消防安全知识的培训及演练，熟练掌握消防安全四个能力，始终保持消防安全通道畅通，工作环境整洁。科室核心小组定期进行卫生及安全督导检查。岗位设置与编码工作病案管理科应根据《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》并根据各医疗机构的实际工作流程设置病案管理科的具体岗位。作为病案专业的核心技术之一，病案管理科应做好国际疾病分类及手术操作分类编码工作，并不断学习，提高编码水平，设有病案编码质量监控岗位。统计工作与法律责任病案管理科应认真执行《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》以及其他各级政府有关统计工作的规定，严格执行上级卫生行政部门制订的卫生统计工作规章和卫生统计报表制度，及时、准确地填报国家和上级卫生行政部门颁发的统计调查表，收集、整理、提供统计资料，并做好统计台账。杜绝弄虚作假，对违反《中华人民共和国统计法》其他规定的，由政府统计机构依法进行处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。

𐟓‘病案管理科工作规范—整理与归档指南 𐟓‹科室工作规范住院病案整理与装订制度住院病案的整理工作由病案管理科指定专人负责。整理人员需仔细核对病案资料，包括病案号、患者姓名、出院时间等。整理人员可定期轮换。已回收的病案应尽快完成整理和装订。若发现内容缺失，整理人员应立即与责任医师或科室质控人员联系，确保病案完善。整理人员需制作病案封皮时，应核对病案号、患者姓名及出院时间，确保信息准确无误，色标粘贴正确，装订整齐完整，装订线紧实。整理人员应分工协作，共同完成本组工作，整理正确率应达到100%。患者出院后病案的基本顺序如下：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。各医疗机构可根据实际情况调整排列位置。住院病案归档管理制度病案管理科应安排专人负责病案归档及库房管理工作。病案归档时应认真细致，有条件的科室可坚持双人核对制度。归档时留出后三位病案号于病案架外，经另一人核对后方可将病案推入架内。使用色标技术的医疗机构工作人员应注意病案色标的核对，及时排除归档错误。归档人员应防止将病案号码顺序前后颠倒，注意归档时易混号码的分辨，杜绝将重叠病案归档同一位置等错误发生。多次住院病案仍需要合订的医疗机构，病案归档时发现一号双册或多册的情况，及时从架上撤出，交病案整理人员合订后重新上架。归档上架的病案应排列整齐，定期进行核查整理，订正归档差错。病案归档上架时应当预留出增长空间，排放过紧时应及时移动、调整，保持松紧适度。对破损的病案封皮、封套，要及时修补或更换，并注意节约。

★ 传承经典：病历是医院临床、教学及科研的重要数据资料，具有法律效力。湖南省卫生厅1984年首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案 ) 医疗质量评定标准》，并分于 1989 年、 1995 年、 2004 年和 2010 年根据卫生部印发的相关规定进行了4次修订。湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》的实施，对规范湖南省乃至全国病历书写、促进医疗质量和管理水平的提高起到了有效推动作用。 ★ 修订完善：为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历管理规定 (2013版)》和《电子病历基本规范 (试行)》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》基础上重新编写了湖南省《病历书写规范》。 ★实践指南：本书对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，切实加强病历的标准化、规范化管理，确保病历的真实性、时效性、规范性和严肃性，以期全面提高医疗质量和技术水平。

我院团队在第十二届全国医院管理工具大会上荣获佳绩 10月31日-11月1日，第十二届全国医院管理工具大会在杭州落幕。本届大会共有来自31个省市共1700多个团队参赛，我院院办公室《优化广州区域2024年度计划内制度修订管理流程》项目获三级行政后勤专场优秀奖、护理部《优化PICC置管前准备流程》项目获精益六西格玛专场优秀奖、神经外九科《提升运行病案有创操作知情同意书签署合规率》获首次参赛医院专场优秀奖。会上，项目团队凭借精彩的演讲展示了我院在质量改进方面的成果与经验。我院团队在第十二届全国医院管理工具大会上荣...

卫生职称改革新规：社区护理能否进副高？ 𐟓… 2025年即将实施的新卫生职称制度有哪些变化？快来看看吧！ 𐟓š 完善评价标准注重医德医风考核：将政治品德和职业道德放在评价首位，加强对医德医风和从业行为的评价。用人单位须建立健全医德医风考核制度，将是否利用职务之便索要、非法收受财物或牟取其他不正当利益等行为纳入考核范围。分层分类制定标准：卫生高级职称评价标准实行分层管理、分类评价，破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯“帽子”等倾向。在国家评价标准基础上，省里分类制定医疗、护理、药学、医学技术、中医、公共卫生、临床研究和基层卫生专业评价标准。各地市和自主评聘单位可在不低于省里标准基础上，制定本地区和本单位的评价标准。 𐟒‰ 实行职称评审代表作制度将卫生专业技术人员的代表性成果作为职称评审的主要内容，探索建立全省卫生人员职称申报代表作案例库，实行职称申报代表作公开公示制。代表作可包括项目报告、研究报告、技术报告、病案分析资料、医疗卫生新技术推广使用报告、临床试验报告、成果转化案例、临床病案、特殊病案、手术视频、护理案例、流行病学调查报告、应急处置情况报告、卫生标准、技术规范、指南共识、科普作品、论文著作、专利、课题项目、成果奖励等。 𐟓ˆ 明确评价导向主动进修学习：医师晋升副高级职称前，应当有进修学习经历，相关进修学习情况作为职称晋升的依据。省市级单位医师须到省内外机构进修学习累计3个月，县级单位医师须到上级单位进修学习累计6个月，县以下单位医师到上级医院进修学习累计3个月。其它卫生专业技术人员可结合专业特点，积极参加进修学习。鼓励社会服务：医师晋升为副高级职称前，应当有累计一年以上在县级及以下或者对口支援的医疗机构提供医疗卫生服务的经历。在县级及以下服务的，其中6个月服务需定点连续完成，其余6个月可通过参加巡回医疗、义诊、帮扶、山海协作服务、院前急救服务、突发事件应急处置等形式完成。 𐟓Š 创新评价机制完善职称评价方式：医、药、护、技初中级职称列入全国卫生专业技术资格考试的专业，全部实行以考代评。考试实行全国统一考试，临床研究专业初中级职称实行以考代评，高级职称采取考试和评审相结合的方式评价，由省卫生健康委统一组织评审。全面开展卫生人才临床能力评价：基于国家卫生人才评价数据标准，建立浙江省卫生人才评价数据平台，与“浙江省专业技术职务任职资格申报与评审管理服务平台”全面对接，并与各地区域卫生人力资源平台、医疗卫生机构信息系统等平台实现互联互通。 𐟓Œ 优化县域医共体职称评聘根据县域医共体牵头医院和分院的不同功能定位和分级诊疗的要求，分类设置岗位，分类开展评价。对县域医共体牵头医院的人员，在省级专业评价标准的基础上，重点考核常见病、多发病诊疗及急危重症抢救与疑难病处置等内容。对医共体分院人员，按照基层卫生人员评价标准进行评价，适当放宽学历等要求，重点考核全科诊疗、康复、中医药、家庭医生签约、基本公共卫生服务等内容。 𐟓Œ 完善跨系列晋升机制在医学高等院校中承担医学教学任务的专业技术人员，近3年来在本校直属附属医院（不含校医务室或门诊部）不间断从事临床工作，达到规定的学习进修、社会服务和工作量业绩要求，可转评同级别卫生专业技术职务。

𐟙Œ【农保能否报销摔伤医疗费用？】𐟓⊥œ視𐥆œ合的保障范围内，因意外摔伤所产生的医疗费用可获得报销。𐟙‹‍ 𐟑然而，如涉及打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工(公)伤或存在责任方的意外伤害等情况，新农合将不予报销。𐟙‹‍ 申请报销时，需提供户口所在地村(居)签字盖章的意外伤害原因确认证明和医院病案记录。𐟙‹‍ 【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》✨第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。𐟙‹‍ 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。𐟙‹‍

𐟓Š高级职称评审业绩全解析𐟎ŸŒŸ在广东高级职称评审中，业绩代表作的选择至关重要。评审采用“8选3”制度，即从临床病案报告、手术视频、应急处置情况报告、质量环（PDCA）的质量改进案例报告等8项中选择3项作为代表。 𐟓临床病案报告是反映个人专业技术和水平的标志性业绩，需详细记录病案起因、发展、治疗及转归，并附上佐证材料。 𐟎妉‹术视频则是申报人主刀的手术记录，要求高清且剪辑规范，辅以语音和文字讲解，展示手术流程和治疗效果。 𐟆˜应急处置情况报告则针对突发情况，如信息系统瘫痪等，体现申报人的及时性和处理能力，需提供相关佐证材料。 𐟔„质量环（PDCA）的质量改进案例报告则适合管理、科研及医技类岗位，需真实、有意义且可追踪效果。 𐟒᤻夸Š四类业绩代表作各具特色，共同构成了高级职称评审的重要依据。准备材料时，需确保真实性和有效性，以助力顺利通过评审。

𐟙Œ【在医疗纠纷发生后，应如何妥善处理？】𐟓⊥œ詝⤸𔥌𛧖—纠纷时，𐟓š𐟓š𐟓š首先应该尝试通过医患双方之间的谈判与和解来解决问题。𐟙‹‍ 若协商无法达成共识，医患双方中的任何一方可向所在地区的卫生行政部门提交相关解决请求。𐟙‹‍ 卫生行政部门在收到请求之后，将派遣专业人员妥善处理原始病案资料的保存以及医疗物品的封存工作，同时组织人力物力开展深入的调查分析，最终形成详细且全面的调查报告书。𐟙‹‍ 经过严谨的调查研究之后，卫生行政部门会给出相应的解决建议，通常情况下会𐟑袀𐟑袀𐟑袀再次召集双方进行协商调解。𐟙‹‍ 如果协商无果，卫生行政部门将会建议当事人或者家属寻求𐟌Ÿ第三方医疗事故鉴定委员会的帮助，进行专业的鉴定评估。𐟙‹‍ 若对三级鉴定结论持有异议，当事人有权申请复审或者二次鉴定。𐟙‹‍ 若仍然不满意，还可以进一步申请复议以及一级鉴定。𐟙‹‍ 在此基础上，卫生行政管理部门和医疗机构将依据鉴定结论以及相关法律法规和规章制度做出相应的处理决定。𐟙‹‍ 若对处理结果依然存在疑虑，当事人可以向当地基层人民法院提起诉讼。𐟙‹‍ 𐟑然而需要注意的是，自行协商以及请求卫生行政部门解决并非必须遵循的程序，当事人亦可选择直接向法院提起诉讼。𐟙‹‍ 【法律依据】《民事诉讼法》第八条民事诉讼当事人有平等的诉讼权利。𐟙‹‍人民法院审理民事案件，应当保障和便利当事人行使诉讼权利，对当事人在适用法律上一律平等。𐟙‹‍