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病历书写原则权威发布_病历书写原则及基本要求(2024年11月精准访谈)

内容来源：天津万源聚所属栏目：观点更新日期：2024-11-30

病历书写原则

𐟙Œ【何时完成抢救记录】𐟓⊤𞝧…磀Š医患纠纷预防与处置条例》及《病历书写标准》原则，抢救记录乃患者病情严重，采取紧急救治行动时所作的详细记录。𐟙‹‍ 若为抢救危急患者，未能及时完成病历记录，相关医护人员应于抢救结束后6小时内如实补充记录，并附注说明。𐟙‹‍ 此记录需包含病情变化状况、抢救实施时间及措施、参与抢救的医护人员姓名及其专业技术职称等信息。𐟙‹‍ 抢救时间应精确至分钟。𐟙‹‍

𐟙Œ【急诊留观记录书写要求】𐟓⊤𞝦Š病历书写基本规范》，急诊留观记录是指患者在急诊科接受留院观察期间的医疗记录，应着重记载疾病变化和治疗措施，文笔清晰简洁，注明患者去向。𐟙‹‍ 如遇紧急抢救情况，需书写抢救记录。𐟙‹‍ 门诊抢救记录按住院病历同等原则办理。𐟙‹‍

【写病历怎么写】 𐟓Ⱏ“⥮𖤺𚤻쯼Œ今天我要给大家分享一些关于病历书写的重要知识点！𐟓𐟓 𐟤”首先，我们来看看第一条，病历书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范𐟓„，这可都是非常重要的原则哦！𐟑𐟑 𐟓‘第二条提到了使用的笔和墨水，一般来说蓝黑墨水和碳素墨水比较常用，而复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔𐟎诼Œ但计算机打印的病历也要符合保存要求哦𐟓‹！ 𐟒‰第三条告诉我们要用中文书写病历，一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文𐟙…‍♂️，但要注意规范使用医学术语哦𐟒‰！ ✍️第四条强调了文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺和标点正确，这可都是好医生的基本要求呀𐟘Ž！ 𐟙…‍♂️最后，如果在书写过程中出现错字，要用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人的签名，千万不要用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹哦𐟚민 还有疑问吗？请点击内容下方或者上方咨询按钮询问律师吧~

中国医师协会ICD-10编码培训通知各有关单位：为了推进我国疾病分类标准化、规范化工作，提高临床诊疗数据的质量，中国医师协会决定举办“国际疾病分类与手术分类培训班”。以下是有关事项的通知： 𐟓… 时间与地点：时间：2024年7月5日至7月15日（5日全天报到）地点：呼和浩特市 𐟑堥‚加人员：医疗机构疾病分类编码人员统计人员病案管理专业人员临床医师及病案书写质控人员医保管理人员等 𐟓š 授课内容：病案首页填写质量与国际疾病分类病历书写及法律问题临床路径与国际疾病分类 ICD-10基础知识 ICD-10编码原则与方法 ICD-10各章节重点编码方法 ICD-9-CM3基础知识 ICD-9-CM3编码原则与方法 ICD-9-CM3各章节重点编码方法疑难编码的思路与编码分析主要诊断及主要手术选择规则 𐟑袀𐟏렦‹Ÿ邀专家（见图） 𐟒𜠥…𖤻–事项：学习费用：培训费3900元/人/期，统一开具中国医师协会增值税普通发票，食宿统一安排，费用各单位自理培训证书：完成全部学习内容并考试合格，将授予培训证书。考试未通过者，可在一年之内任选一期免费补考一次报名办法：将填好的《报名表》（见附件）及时联系会务组，会务组依据报名先后顺序，传真、邮件等形式，开班前一周发《报到通知》，告知报到地点、乘车路线等事宜学习资料：参加学习人员每人必备人民卫生出版社出版的《国际疾病分类》（ICD-10）第二版第一卷和第三卷，山西科学技术出版社出版的手术操作分类（ICD-9-CM-3）2011修订版请各单位积极组织人员参加，提升疾病分类编码水平，推动医疗质量提升。中国医师协会医协函〔2024〕441 号

𐟙Œ【医疗事故争议处理方式有哪些】𐟓⊥Œ𛧖—纠纷通常采取协商、调解、仲裁以及司法判决等方式解决。𐟙‹‍ 法规明确，医疗事故发生时，患者有权与医院基于公平自愿原则进行充分协商并签订和解协议，此协议对双方具有强制约束力。𐟙‹‍ 若未能和解，则患者可寻求卫生行政部门调解或向法院提起诉讼。𐟙‹‍ 法律依据：《病历书写基本规范》第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。𐟙‹‍抢救危重患者时，应当书写抢救记录。𐟙‹‍门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。𐟙‹‍

口腔病历书写模板姐妹们，考试临近，口腔病历书写是不是让你头疼？别担心，我来给你们分享一下我的备考经验，保证你们18分稳拿！𐟒ꊨ–�点快速审题：找到题眼，也就是诊断的关键点。记住，诊断分为主诉疾病。明确部位：比如上下颌+牙位，这样更具体。规范名词：比如“梅毒黏膜斑（一期梅毒）”，不要写错哦！诊断依据要点口述诊断和依据：每个诊断的依据可以稍重叠，但一定要分条列举。年龄和性别：这些对某些疾病很重要，别忘了。鉴别诊断数量：一般写3~4种疾病。选自己最熟悉的。特征和排除原因：简要说明需要鉴别的特征和可以初步排除的原因。治疗设计要点初步诊断：根据病情说出有针对性的治疗方案。治疗原则：重点说，不必说具体方法。支持治疗和预防复发：别忘了这些项目。诊断公式浅龋：粗糙+刺激无反应+X线浅透影中龋：酸痛敏感冷刺激明显+X线未近髓深龋：温度刺激敏感+入洞短暂疼痛+X线近髓猖獗龋：时间短+多数+环状龋继发龋：治疗过+边缘着色静止龋：浅碟状+光亮+坚硬+牙本质浅层再发龋：原发龋+同一牙位其他部位发生的龋慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉+无探痛+出血残髓炎：既往有牙髓治疗史+根管内探痛牙髓坏死：牙体变色+无反应慢性根尖囊肿：骨白线慢性根尖肉芽：小于1cm的低密度影像慢性根尖脓肿：边界不清呈云雾状妊娠期龈炎：妊娠期+鲜红+易出血侵袭性牙周炎：年轻+牙位+弧形吸收牙周脓肿：深牙周袋+波动感+按压流脓牙周-牙髓联合病变：牙周病变+牙髓病变白斑：无法擦去+白色斑块+吸烟史希望这些小技巧能帮到你们，祝大家考试顺利，拿到高分！𐟒

𐟙Œ【医疗纠纷调解方式】𐟓⊥Œ𛧖—纠纷调解需具备以下条件： 𐟒–1.医疗纠纷协商的基础；𐟔劰Ÿ‘†2.合法协商须遵循的准则；𐟔劰Ÿ‘3.无效的协商协议；𐟔劢˜4.若双方均确认构成医疗事故，则需参照《医疗事故处理条例》相关协议条款；𐟔劢œŠ5.确保协商协议合法有效的方法。𐟙‹‍ 医疗纠纷是指在医疗服务、诊断、保健、美容、病历书写等领域内，具有合法资质的医疗企业或机构与患者间产生的矛盾。𐟙‹‍ 当前我国医疗纠纷处理难度较大。𐟙‹‍ 医疗纠纷常源于医疗过错和过失，如医务人员在诊断护理过程中的失误，以及诊疗护理等医疗活动中的过错。𐟙‹‍ 这些过错可能导致患者不满或受到伤害，引发医疗纠纷。𐟙‹‍ 除此的外，即使医方在医疗活动中无过失，仅因患者单方面不满，也可能引发纠纷。𐟙‹‍ 此类纠纷可能源于患者对医学知识𐟓–的匮乏，对正确医疗处理、疾病自然转归、并发症及医疗意外事故的误解，或者患者无理指责。𐟙‹‍ 也有人将其称为医疗侵权纠纷，即医疗服务提供者与接受者对于医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。𐟙‹‍ 医疗民事纠纷与其他民事纠纷类似，属于平等主体间的财产关系和人身关系，受民法调整。𐟙‹‍ 依据私法自治原则，国家通常不干涉，故双方当事人可自行协商解决，也可寻求民间调解和行政调解，理论上，医疗合同纠纷也可通过仲裁解决，但实际应用较少。𐟙‹‍ 国家对医疗民事纠纷的干预主要体现在民事诉讼，需当事人提起诉讼方可启动。𐟙‹‍ 此外，也可向卫生行政部门提出申诉。𐟙‹‍ 法律依据：《民法典》𐟘”第一千二百一十八条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍

★ 传承经典：病历是医院临床、教学及科研的重要数据资料，具有法律效力。湖南省卫生厅1984年首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案 ) 医疗质量评定标准》，并分于 1989 年、 1995 年、 2004 年和 2010 年根据卫生部印发的相关规定进行了4次修订。湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》的实施，对规范湖南省乃至全国病历书写、促进医疗质量和管理水平的提高起到了有效推动作用。 ★ 修订完善：为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历管理规定 (2013版)》和《电子病历基本规范 (试行)》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》基础上重新编写了湖南省《病历书写规范》。 ★实践指南：本书对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，切实加强病历的标准化、规范化管理，确保病历的真实性、时效性、规范性和严肃性，以期全面提高医疗质量和技术水平。

卫生副高级职称评审材料常见问题清单亲爱的评审材料提交者们，你们好！在准备卫生副高级职称评审材料的过程中，你们可能遇到了一些共性问题。为了避免在审核环节出现问题，这里为大家整理了一份常见问题清单，希望能帮到你们。论文相关问题 𐟓„ 内容不一致：论文发表的内容与申报的专业不一致，无法体现你的专业技术水平。转岗问题：转岗后没有提供新的专业业绩（如新专业的论文）。期刊问题：不收非目录学术期刊或者杂志更名且刊号发生变化不在目录的期刊。不收杂志的清样稿、论文录用通知、录用证明等。论文类型：论文为增刊、特刊、会议专刊、论文汇编等，综述、个案报道、通讯报道、篇幅短小的文章，非学术性论文，选材落后，质量低。检索页问题：论文网上检索页不是全部打印页，不能显示全部信息的检索页（如网站链接、论文题目、作者、单位、摘要）。病例相关问题 𐟏劧—…历真实性：病历不是原始病历复印件，不是归档病历的全部资料。根据《病历书写基本规范》和《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》要求，病历必须有申报者的查房、分析、修改和签字等内容，能反映申报者业务水平和实际工作能力。如某医院所有申报人员提供的病历全部缺少化验单、检测报告、知情同意书、手术记录单等必要的病案资料。三级查房制度：病历不能体现三级查房制度，没有履行主治医生的职责，同一份病历中签字有的以主治医师身份出现，有的以住院医师身份出现。执业范围：提供超出医院执业范围的病例。门诊工作：长期在门诊工作的专业技术人员，评审时仍提交病历。时间不符：提供入院时间和病史采集时间不符的病历。诊断与治疗：病历中诊断方法、治疗方案、诊断结果不正确，存在原则性错误或严重违反临床诊疗规范。如滥用抗生素和激素。时间早于进入科室：提供病历时间早于进入科室时间。如2017年5月的内科病历，工作经历显示其进入内科的时间为2018年，涉嫌造假。专业不一致：病历与申报专业不一致，中医副高评审，提交西医病历或者以西医治疗为主，不能体现中医疗法。签名问题：病历记录中存在病人名字不一致、手术医师不一致、无上级医师签字等问题的视为虚假病历。专题报告相关问题 𐟓Š 格式不规范：专题报告格式不规范，无立题背景与目的、无参考文献、无落款，或者佐证材料不真实，数据夸大。参考文献：专题报告中的参考文献时间跨度久，参考价值不高。护理专题报告：护理申报者提供的专题报告佐证材料没有护理查房记录，没有围绕题目开展的疑难病例讨论；护理专题报告全部为医疗方面内容，无护理内容。举证病例与论题不一致：专题报告中的举证病例与论题不一致，佐证材料无法证实专题报告或者专题报告的题目命名不规范。学历相关问题 𐟎“ 专业不一致：申报职称专业应与学历专业一致，没有进行学历认证或不能提供学历注册电子备案表。2001年之前无法网上出具报告的，应提前申请学历认证报告，中专、大专、本科学历都需要认证。希望这份清单能帮助你们顺利通过卫生副高级职称评审材料的审核！祝大家好运！

𐟒Š 处方管理全攻略：从基础到实践！ 𐟓š 处方管理是医疗工作中至关重要的一环，它直接关系到患者的用药安全和医疗质量。今天，我们就来深入探讨一下处方管理的相关知识。 𐟔 处方管理的基本原则处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的医疗文书，由药学专业技术人员审核、调配、核对。处方管理适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 𐟓‹ 处方管理的一般规定处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定。处方书写应符合以下规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载一致。每张处方限一名患者的用药。字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。药品用法用量应当按照药品说明书规定的使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的样式相符，不得任意改动。 𐟏堥䄦–𙦝ƒ的获得经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加送专用签章后方有效。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师在接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 ⚖️ 处方的开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规定。医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方案。医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组合类的复方制剂1~2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和规格药品的情况除外。 𐟔’ 处方的管理医疗机构应当对处方进行妥善保管，确保处方的安全和隐私。定期对处方进行审核和评估，及时发现和纠正不合理用药现象。建立完善的处方管理制度，明确责任人，确保处方的规范化和标准化。通过这些措施，我们可以更好地保障患者的用药安全，提高医疗质量，促进合理用药。希望这些知识对大家有所帮助！

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