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病例书写规范权威发布_病历书写规范最新版2023年国家卫健委(2024年12月精准访谈)

内容来源：天津万源聚所属栏目：观点更新日期：2024-12-02

病例书写规范

中医师承教学计划全攻略，不出错！编写中医师承教学计划需要注意以下几点： 𐟓š 教学内容要全面：计划必须涵盖中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、内科学、外科学、妇科学、儿科学、黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学等核心课程。其他学习内容可以根据老师的专业特长进行协商确定。 𐟕’ 学习时间要充足：每周至少安排5天跟师学习，每年不少于10个月，出勤天数不少于220天。 𐟓 学习材料要有记录：要求手写原始记录，具体包括：每年笔记不少于220篇，每篇不少于500字；每年心得体会（四大经典）不少于10篇，每篇不少于1000字，且需老师批阅，评语用红笔书写，不少于200字；每周一篇临床医案，每年不少于40篇。选择典型医案，记录完整的诊疗过程，按临床病例书写规范书写，不可过于简单。通过以上几点，可以确保中医师承教学计划的完整性和有效性，助力学生全面掌握中医知识与实践技能。

𐟒‰护理实验报告单模板示例𐟓‹ 𐟓š 护理学专业实践报告来啦！想要了解护理实验报告单的撰写方式吗？来看看我们的模板吧！ 𐟓Œ **实践背景与目的** 护理学，作为应用科学，致力于培养专业技能与人文精神的护理人才。通过临床实习，我们期望将理论知识与临床实践相融合，从而提升护理技能和专业素养。 𐟓Œ **实践内容与过程** 𐟔𙠪*实践准备**：我们进行了一周的岗前培训，学习了医院规章制度、护理工作流程等，为后续实践打下坚实基础。 𐟔𙠪*临床实习**：分配到内科、外科等科室，跟随资深护士学习护理操作，逐渐掌握了测量生命体征、静脉输液等技能。 𐟔𙠪*病例讨论与护理计划制定**：参与病例讨论，学习如何分析病史、体查结果，制定个性化的护理计划。 𐟔𙠪*护理文书书写**：学习了护理文书的书写规范，如书写格式、内容要求等，逐渐掌握了书写技巧。 𐟓Œ **实践成果与收获** ✅ 提高了护理技能，掌握了测量生命体征、静脉输液等基本技能。 ✅ 增强了临床思维能力，学会了如何分析患者病情和需求。 ✅ 培养了人文关怀精神，更深入地了解了患者需求和心理状态。 ✅ 提高了团队协作能力，与团队成员紧密合作，共同完成任务。 𐟓Œ **问题与不足** ❌ 实践时间有限，无法深入了解每个科室的护理工作特点和要求。 ❌ 护理技能有待提高，尤其是在复杂操作方面。 ❌ 与患者沟通时需更加耐心和细致。 𐟓Œ **总结与展望** 通过本次实践，我们深入了解了临床护理工作的特点和要求，提高了自己的专业素养和实践能力。展望未来，我们将继续努力学习，提高专业素养和实践能力，为推动我国护理事业的发展贡献自己的力量！

随着医保检查严格，现在医保定点医院面临较大的亏钱，病人出院医保结算是一站式，就是病人开个人比例部分就行了，后面医保报销部分由医保基金打到医院账上。可是医保检查到下一年才来，很多不规范的医疗行为发现很晚。比如医保药品一些规定有更新了，有些医生都不知道，如一些口服药品只限门诊开，却开给住院病人，之后医保检查出来直接要求退回这药品钱，像小的卫生院这违规也有几千或者几万的数目。一些医保药品使用有限制条件的，医生得时常关注，有些限制医院级别使用的，像血塞通注射液乡下一级医院的卫生院不能用，用了到头都要退回去。一些医生住院诊查费6，7岁儿童那里容易开错。一些是儿童药品查到用成人身份来开处方，挨退钱。一些耗材也不能收了，像注射器配药用的不能收，用于注射到病人身上才可收费，数发现多收要退钱。一些检查，病例书写不会描述的医生，会容易说是过度检查，比如心肌酶系列项目。中医科开展外治项目的，这种成本低，要有治疗清单，病人签字记录。规范记录没有的，认为作假，挨扣钱。成品的穴位贴拿来治疗不是医保报销项目。药品也开始出现超限价，用集采的来定价，可是以往还有库存。

本月kpi：搞定病例书写规范➕刷题[给你小心心]

★ 传承经典：病历是医院临床、教学及科研的重要数据资料，具有法律效力。湖南省卫生厅1984年首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案 ) 医疗质量评定标准》，并分于 1989 年、 1995 年、 2004 年和 2010 年根据卫生部印发的相关规定进行了4次修订。湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》的实施，对规范湖南省乃至全国病历书写、促进医疗质量和管理水平的提高起到了有效推动作用。 ★ 修订完善：为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历管理规定 (2013版)》和《电子病历基本规范 (试行)》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》基础上重新编写了湖南省《病历书写规范》。 ★实践指南：本书对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，切实加强病历的标准化、规范化管理，确保病历的真实性、时效性、规范性和严肃性，以期全面提高医疗质量和技术水平。

𐟙Œ【急诊留观记录的书写要求】𐟓⊤𞝦Š病历书写基本规范》第15条明确，急诊留观记录为患者在留院观察期内病情变化及诊疗过程记载，需表述清晰简练，同时标注患者离开医院状况。𐟙‹‍ 对于紧急情况下的危重症患者，应记录详尽的抢救过程。𐟙‹‍ 门（急）诊抢救记录内容参照住院病例抢救记录执行。𐟙‹‍ 法律依据：《医疗事故处理条例》第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；𐟔妃…节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；𐟔奰š不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。𐟙‹‍ 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；𐟔妃…节严重的，吊销其执业证书。𐟙‹‍ 《中华人民共和国民法典》𐟘”第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍

卫生副高级职称评审材料常见问题清单亲爱的评审材料提交者们，你们好！在准备卫生副高级职称评审材料的过程中，你们可能遇到了一些共性问题。为了避免在审核环节出现问题，这里为大家整理了一份常见问题清单，希望能帮到你们。论文相关问题 𐟓„ 内容不一致：论文发表的内容与申报的专业不一致，无法体现你的专业技术水平。转岗问题：转岗后没有提供新的专业业绩（如新专业的论文）。期刊问题：不收非目录学术期刊或者杂志更名且刊号发生变化不在目录的期刊。不收杂志的清样稿、论文录用通知、录用证明等。论文类型：论文为增刊、特刊、会议专刊、论文汇编等，综述、个案报道、通讯报道、篇幅短小的文章，非学术性论文，选材落后，质量低。检索页问题：论文网上检索页不是全部打印页，不能显示全部信息的检索页（如网站链接、论文题目、作者、单位、摘要）。病例相关问题 𐟏劧—…历真实性：病历不是原始病历复印件，不是归档病历的全部资料。根据《病历书写基本规范》和《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》要求，病历必须有申报者的查房、分析、修改和签字等内容，能反映申报者业务水平和实际工作能力。如某医院所有申报人员提供的病历全部缺少化验单、检测报告、知情同意书、手术记录单等必要的病案资料。三级查房制度：病历不能体现三级查房制度，没有履行主治医生的职责，同一份病历中签字有的以主治医师身份出现，有的以住院医师身份出现。执业范围：提供超出医院执业范围的病例。门诊工作：长期在门诊工作的专业技术人员，评审时仍提交病历。时间不符：提供入院时间和病史采集时间不符的病历。诊断与治疗：病历中诊断方法、治疗方案、诊断结果不正确，存在原则性错误或严重违反临床诊疗规范。如滥用抗生素和激素。时间早于进入科室：提供病历时间早于进入科室时间。如2017年5月的内科病历，工作经历显示其进入内科的时间为2018年，涉嫌造假。专业不一致：病历与申报专业不一致，中医副高评审，提交西医病历或者以西医治疗为主，不能体现中医疗法。签名问题：病历记录中存在病人名字不一致、手术医师不一致、无上级医师签字等问题的视为虚假病历。专题报告相关问题 𐟓Š 格式不规范：专题报告格式不规范，无立题背景与目的、无参考文献、无落款，或者佐证材料不真实，数据夸大。参考文献：专题报告中的参考文献时间跨度久，参考价值不高。护理专题报告：护理申报者提供的专题报告佐证材料没有护理查房记录，没有围绕题目开展的疑难病例讨论；护理专题报告全部为医疗方面内容，无护理内容。举证病例与论题不一致：专题报告中的举证病例与论题不一致，佐证材料无法证实专题报告或者专题报告的题目命名不规范。学历相关问题 𐟎“ 专业不一致：申报职称专业应与学历专业一致，没有进行学历认证或不能提供学历注册电子备案表。2001年之前无法网上出具报告的，应提前申请学历认证报告，中专、大专、本科学历都需要认证。希望这份清单能帮助你们顺利通过卫生副高级职称评审材料的审核！祝大家好运！

𐟓 病程记录书写规范全攻略 𐟓˜ 为了确保病历质量，我们制定了严格的病程记录书写规范。以下是详细指南： 𐟓Œ 首次病程记录： - 必须在患者入院后8小时内完成。 - 包括病例特点、拟诊讨论、病情评估和诊疗计划。 - 病例特点要高度概括，重点突出。 𐟓Œ 日常病程记录： - 由经治医师或实习医务人员书写，但应有经治医师签名。 - 记录时间应具体到分钟，对病危患者应每天至少记录1次。 - 对病重患者，至少每2天记录一次，病情稳定的患者至少每3天记录一次。 𐟓Œ 特殊病程记录： - 如上级医师查房记录，术前谈话记录等。 - 上级医师查房记录必须在患者入院后24小时内完成。 - 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征的分析和诊疗意见等。 𐟓Œ 范例： - 详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等。 - 对患者的病情变化、重要辅助检查结果及临床意义进行连续性记录。 - 向上级医师汇报病情，并听取他们的意见和建议。 𐟓Œ 注意： - 所有记录必须真实、准确、完整，并由经治医师或相关医务人员签名。 - 如有错误或遗漏，应及时修正并注明原因。遵循这些规范，我们将能够更好地管理患者的医疗信息，提高医疗质量和服务水平。𐟒ꀀ

𐟙Œ【病例可改的情况】𐟓⊤𛥤𘋥››种情形允许修改病历：误录或遗漏、诊断更正、增补后续治疗细节以及合规性问题。𐟙‹‍ 在进行病例修订时，需详尽书写出修改缘由及时间。𐟙‹‍ 修订完毕后，修改后的内容须与原始记录并存，以保证医疗纪录的完备性和可追溯性。𐟙‹‍ 法律依据：《病历书写基本规范》第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。𐟙‹‍不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。𐟙‹‍上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。𐟙‹‍

7月老年护理质控：改进建议 𐟓… 护理常规与技术规范：检查了相关资料，询问了今年更新的内容。本院2024年更新了三项内容：分级护理、脑卒中后吞咽障碍患者进食护理、成人失禁相关性皮炎制度。护理常规中的疾病并发症应有相应的处理措施。 𐟓š 护理核心制度：建议每年定期培训（并有培训资料），定期学习应急预案内容，并建议每2年更新内容一次。 𐟓젥…𓦳覜€新团体标准：如鼻导管造成压力性损伤的内容，并实施临床应用。 𐟓Š 不良事件管理：科室护士长应加强培训，使科内护士理解不良事件的具体内容。一般事件指3类、4类事件中对患者未造成伤害的或存在隐患的事件，需在24小时内上报；重大事件指1类、2类事件，造成患者伤害、死亡、危急生命的事件，需立即上报并在2小时内完成。不良事件上报途径包括工作座机“8010”、网络微信、电话、书面上报形式。 𐟓 跌倒分级：掌握跌倒分级标准。一级（皮肤小裂伤需管理或观察），二级（包括扭伤、皮肤撕裂伤等，需外科缝合、固定等医疗措施），三级（包括骨折、意识丧失、严重关节损伤等，建议多学科会诊及检查治疗），四级（造成患者死亡）。 𐟚‘ 跌倒与导管滑脱处理流程：发现患者跌倒，立即通知医生，医生到达现场前可给予基本评估，如测量生命体征；协助医生做好相应处理。发现导管滑脱，立即告知医生，查看患者情况，由医生评估是否需要重置导管。 𐟓ˆ 危急值管理：危急值有制度，病区常见危急值的项目有哪些？正常值及危急值范围？上报危急值流程。 𐟒Š 高危药品管理：如氯化钾注射液，单独存放、上锁管理、醒目标识、数量固定、班班交接、专用登记册。 𐟔砤𛪥™觮᧐†制度：院内每月定期保养并有登记，科室定期每周一次或两次检查并做好登记。 𐟓š 专科培训：建议以病区常见疾病、仪器操作为主，并将培训后分数汇总名单；考核不合格者有重考记录。 𐟒‰ 吸痰操作流程：详见临床护理常规技术。 𐟓‹ 护理记录单改进：建议去掉重复书写皮肤情况，病房巡视时间根据级别要求实施。 𐟓‹ 责任护士病例汇报：患者入院时病情、目前的病情状况、根据患者病情给予的护理措施、主要护理诊断、潜在并发症及主要观察要点，如冠心病患者需避免再次心梗发生的诱发因素、使用口服药的观察要点等。

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