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医疗机构病历管理规定下载_《医疗器械监督管理条例》(2024年12月最新版)

内容来源：天津万源聚所属栏目：新闻更新日期：2024-12-03

医疗机构病历管理规定

如何写病历才能顺利理赔？关键在这！无论哪家保险公司，病历资料都是理赔过程中非常重要的一环。𐟓‹ 对于医疗险来说，病历是排查申请理赔的疾病是否为既往症的关键。大多数医疗险对既往症是不保的。𐟏劊重疾险则需要通过病历来审核是否达到了条款规定的理赔条件。𐟒𜊊意外险则要看病历上的就诊记录、病情判断和治疗记录是否与理赔申请表上描述的事故相吻合。𐟚‘ 此外，病历也是判断投保人是否如实告知的关键。𐟔 这里所说的病历，不仅仅是你在申请理赔时提交的那一份，还包括你过往的所有病历。根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构对门（急）诊病历的保存时间不得少于15年，住院病历更是要保存至少30年。𐟓„ 如果保险机构有商业保险审核的需要，提供相关材料后，医疗机构可以提供患者部分或全部病历。保险公司当然不会每个理赔都去查客户的所有病历——成本太高了！但是，如果遇到很快出险的案例，或者理赔材料上的表述让保险公司怀疑客户隐瞒体况投保，理论上他们是可以调查过去几十年的病历的。𐟕𕯸‍♂️ 所以我们真的要慎重对待每一份病历，尤其是要拿去申请理赔的病历。𐟓‘

理赔调查那些事儿：你知道多少？ 𐟌Ÿ在保险公司每年处理的数万件理赔案件中，大多数案件都不会被调查。毕竟，理赔调查需要耗费时间和金钱。然而，以下四种类型的理赔案件却容易被保险公司调查： 1️⃣ 短期出险：如果投保后不久就因为疾病发生医疗或重疾理赔，保险公司会怀疑带病投保的可能性，因此会进行调查。 2️⃣ 大额出险：特别是投保两年内的高额重疾险或高额且蹊跷的意外险，骗保的可能性较高，保险公司会谨慎对待并进行调查，甚至会从财务负债情况去调查客户的投保动机。 3️⃣ 隐瞒病史：如果病历上出现未如实告知的既往病史，如7年前有过肾病、头昏两年、5年前做过手术、几年前体检有过异常等，保险公司会对这些病史进行核查。 4️⃣ 短期内同业大量投保：如果客户存在骗保或带病投保意图，可能会在不同保险公司进行投保。在发生理赔事故时，如果多家保险公司同时出险，理赔调查员会在平台上查询相关信息，并进行深度调查。 𐟔保险公司调查病史的主要途径：在理赔审核过程中，如果案件存在疑点，保险公司会根据金额大小和调查成本进行评估后启动调查程序。常见的理赔调查方式有七种：医院：除了本次出险的就诊医院，保险公司还会对出险人的工作地、居住地可能就诊的医院进行排查。（根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院之日起不少于30年）面谈：调查人员与被保险人、投保人及案件相关人员进行面对面交流，了解投保、案件全过程以及各种细节方面。走访：走访被保人的生活环境，包括小区、单位、药房等，向被保人的亲友、同事、邻居了解情况。社保消费记录：调阅既往医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等。第三方体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检。政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等。其他渠道：同业保险公司理赔咨询、委托第三方调查机构核实情况。 𐟚觐†赔调查的震慑作用：作为保险公司理赔处理的一环，保险调查具有强大的震慑功能。对内，通过调查能减少与制止公司可能出现的“错赔”、“滥赔”和“惜赔”现象；对外，可以对居心不良、动机不纯的人产生震慑作用，维护善良保险消费者的利益。

【病历应当保存多少年】 𐟓–分享一个关于病历管理的重要规定𐟓– 根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。如果医疗机构建有门（急）诊病历档案室，或者已经建立了门（急）诊电子病历，并且患者或其法定代理人同意，那么门（急）诊病历也可以由医疗机构负责保管。同时，医疗机构的门诊病历保存期不得少于十五年；住院病历则由医疗机构负责保管，保存期不得少于三十年。所以，大家一定要妥善保管好自己的病历哦！𐟒갟𛀀

保险公司理赔调查：你需要注意的那些细节 𐟚‘𐟚‘申请理赔后，保险公司到底会查些什么呢？ 𐟏尟夿险公司会重点查看你的病历和体检记录：他们会仔细检查你的病历，看看是否有既往病史的记录，比如高血压、糖尿病、乙肝，甚至是发现结节已经好几年了。如果这些字眼出现在病历里，保险公司的初步审核可能就不会通过。所以，就诊时一定要小心，没有经过医院确诊的疾病，都不属于病史，别因为自己的口误造成理赔麻烦！ 𐟓‘𐟓‘保险公司能查到哪些内容？ 𐟔 根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条的规定，门诊病历至少要保存15年，住院病历则至少要保存30年。现在大多数门诊和住院病历都是电子版的，保险公司基本都能查到。 𐟔 体检报告也是保险公司重点关注的。无论你是在私立医院还是公立医院体检，只要提交了个人身份证件等信息，保险公司就能查到这些报告内容。 𐟓œ𐟓œ保险公司的调查是合理合法的，而且你在购买保险时已经授权了他们进行调查。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十条的规定，保险公司因合理需要，可以提出审核、查阅或者复制病历资料的要求，医疗机构会提供患者部分或全部病历。所以，保险公司如果因为理赔案件需要，可以凭相关材料去医疗机构调取被保险人的就诊记录等信息。 𐟒𐰟’𐦉€以，如果保险公司的调查没有任何问题，理赔就会顺利进行。如果发现你之前的病例有带病投保的情况，保险公司一定会拒赔。记得在购买保险时如实填写健康状况，避免不必要的麻烦。

𐟓‘病案管理科工作制度—科室工作制度总则一、科室工作制度总则病案管理科必须严格遵守《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《国际疾病分类》《医疗纠纷预防和处理条例》《医药卫生档案管理暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则》《电子病历应用管理规范（试行）》《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》等法律法规，制定科室管理工作制度。严格执行规章制度病案管理科必须严格执行医疗机构的各项规章制度，并建立健全科室规章制度及岗位职责。在科主任负责制的前提下，充分发挥中国共产党和共青团的先进引领作用。病案管理科应成立科室核心小组，负责科室重大事项的决议。定期组织业务学习病案管理科应定期组织科内业务学习，根据人才培养计划安排科室人员外出参加专业培训及进修，不断提高专业技术水平。优化工作流程病案管理科应与时俱进，根据当前工作现状不断优化工作流程，保证病案资料的安全及合理使用，逐步实现病案的精细化管理。岗位职责与执行力病案管理科科室主任、组长及各岗位工作人员必须知晓并严格执行科室规章制度和岗位职责，不断学习，恪尽职守，完成自己的本职工作。科室工作人员应当服从科室核心小组的各项决定并遵照执行，如有异议按照组织原则逐层反映问题，养成良好的工作和生活习惯。消防安全与卫生督导病案管理科工作人员应定期进行消防安全知识的培训及演练，熟练掌握消防安全四个能力，始终保持消防安全通道畅通，工作环境整洁。科室核心小组定期进行卫生及安全督导检查。岗位设置与编码工作病案管理科应根据《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》并根据各医疗机构的实际工作流程设置病案管理科的具体岗位。作为病案专业的核心技术之一，病案管理科应做好国际疾病分类及手术操作分类编码工作，并不断学习，提高编码水平，设有病案编码质量监控岗位。统计工作与法律责任病案管理科应认真执行《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施细则》以及其他各级政府有关统计工作的规定，严格执行上级卫生行政部门制订的卫生统计工作规章和卫生统计报表制度，及时、准确地填报国家和上级卫生行政部门颁发的统计调查表，收集、整理、提供统计资料，并做好统计台账。杜绝弄虚作假，对违反《中华人民共和国统计法》其他规定的，由政府统计机构依法进行处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。

𐟙Œ【医疗事故鉴定所需时长】𐟓⊥Œ𛧖—事故鉴定通常需时45天。𐟙‹‍ 医学会会依据涉案专业领域，确立专家鉴定小组人员构成及数量。𐟙‹‍ 在接到患者提交的相关资料及答辩陈词后，专家鉴定小组应在45日内完成鉴定工作，并出具相应医疗事故技术鉴定报告。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗机构病历管理规定》第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。𐟙‹‍ ✨第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；𐟔奤制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。𐟙‹‍

𐟒죀在我国申请工伤鉴定需要什么材料】𐟔𐟔 在我国𐟓„𐟛‚申请工伤鉴定需要以下材料𐟑‡： -劳动能力鉴定申请表𐟙‹‍♀️ -工伤认定决定书决定书✍️ -工伤职工身份证明𐟈𚯸 -有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料𐟓‹ -其他所需材料𐟖诸如果职工发生工伤𐟚‘，经过治疗，伤情相对稳定后仍然存在残疾或影响劳动能力𐟌Ÿ，应当进行劳动能力鉴定𐟏‹️‍♂️。 𐟤”劳动能力鉴定是确保工伤职工获得合理赔偿和康复机会的重要程序𐟓„，大家一定要记得去申请哦~𐟒갟𜀀

★ 传承经典：病历是医院临床、教学及科研的重要数据资料，具有法律效力。湖南省卫生厅1984年首次编写了湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案 ) 医疗质量评定标准》，并分于 1989 年、 1995 年、 2004 年和 2010 年根据卫生部印发的相关规定进行了4次修订。湖南省《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》的实施，对规范湖南省乃至全国病历书写、促进医疗质量和管理水平的提高起到了有效推动作用。 ★ 修订完善：为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历管理规定 (2013版)》和《电子病历基本规范 (试行)》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例 (案)医疗质量评定标准》基础上重新编写了湖南省《病历书写规范》。 ★实践指南：本书对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，切实加强病历的标准化、规范化管理，确保病历的真实性、时效性、规范性和严肃性，以期全面提高医疗质量和技术水平。

病历管理制度全知道医疗机构的病历管理有严格规定。一、制定依据根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等制定，保证病历客观、真实、完整。二、病历定义包括医务人员医疗活动中的多种资料总和，分门（急）诊和住院病历。三、管理主体医疗机构应设专门部门或人员负责，不同病历保管方不同。四、病历保护严禁涂改等行为，除特定人员外他人不得擅自查阅，特殊情况需同意且不得泄密。五、其他规定还有编号、页码标注，病历送达、回收，不同人员复印、复制病历的规定等。六、特殊情况如医疗事故争议时的病历封存等，门（急）诊病历保存不少于15年。

韧带撕裂工伤：如何评定伤残级别？ 𐟓œ 根据《工伤保险条例》的规定，当职工在工作中受伤，经过治疗后伤情相对稳定，且存在残疾或影响劳动能力的情况时，或者停工留薪期满（包括劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或其用人单位需及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 𐟓‹ 申请劳动能力鉴定时，需填写申请表，并提交以下材料：《工伤认定决定书》的原件和复印件；有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印的检查、检验报告等完整病历材料；工伤职工的居民身份证或社会保障卡等有效身份证明原件和复印件；劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 𐟚렣€Š工伤保险条例》第四十二条规定了不享受工伤保险待遇的情形，包括：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。 ❌ 工伤鉴定期间，公司是否可以辞退职工？答案是不可以，以下几种情况公司都不能辞退职工：从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或医学观察期间的；在本单位患职业病或因工负伤并被确认丧失或部分丧失劳动能力的；患病或非因工负伤，在规定的医疗期内的；女职工在孕期、产期、哺乳期的；在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足的；法律、行政法规规定的其他情形。 𐟧 需要注意的是，韧带撕裂的情况并不一定都能评上伤残级别。能否评上工伤伤残级别，最终还是要根据伤残鉴定报告的结论来确定。即使韧带撕裂伤没有被评上伤残级别，职工也能享受到相应的工伤待遇。

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