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门诊统筹管理制度新上映_2024年职工门诊统筹怎么报销(2024年12月抢先看)

内容来源：天津万源聚所属栏目：导读更新日期：2024-12-02

门诊统筹管理制度

【学校交的医保没有转诊单可以报销吗】 𐟓⥌𛤿在县级医院可直接报销𐟤鯼Œ去市或外地需转诊证明𐟓ƒ！ 𐟏奌𛤿报销等于统筹基金支付𐟒𐯼Œ看病出示医保卡，系统自动算报销金额，医保直接结算给医院𐟒𓣀‚ 𐟒Š医保卡报销范围： 1.门诊医疗费用，包括大病救治产生的门诊费用𐟘𗣀‚ 2.特药费用，按规定一年内可申请报销𐟧ꣀ‚ 3.住院医疗费用，急诊抢救并住院可按比例报销𐟤’。 𐟚뤻夸‹情况医保不予报销： 1.未到定点机构就诊、购药、转院𐟘룀‚ 2.他人责任，如医疗事故、交通事故等𐟚룀‚ 3.工伤事故、女职工生育𐟤𐣀‚ 4.本人违法犯罪、醒酒等意外伤害𐟒壀‚ 5.借他人证、卡冒名就诊𐟑䣀‚ 6.私自涂改单据，冒领统筹基金𐟤𞣀‚ 7.不遵守医保管理制度𐟧𞣀‚ 8.其他不属于医保承担的责任𐟚룀‚ 还有疑问吗？请点击内容下方或者上方咨询按钮询问律师吧~

江西在全国率先建立医疗机构就医患者预就诊制度复诊更顺畅江西民生新闻讯 11月20日，省卫生健康委透露：为方便群众就医、缩短无效等候时间、提高群众就医体验，我省在全国率先建立医疗机构就医患者预就诊制度。疾病诊断明确、病情相对稳定且因相同疾病就诊的复诊患者，在抵达医院就诊前根据个人需要，通过互联网诊疗平台、互联网医院、预约诊疗平台等，预先预约复诊所需的检查检验，根据检查检验出结果时间匹配复诊号源。该制度适用于省内开展门诊服务的所有医疗机构。各医疗机构将统筹组织实施和建立完善“预就诊”相关管理流程及费用结算经办流程、监督检查等配套管理制度，切实提升患者的实际就医感受。

【国家医保局发文！药价监管升级】「微博健康在关注」新技术、新系统、新制度，定点药店监管持续加码。各地上线新系统，聚焦药店药价管理 10月21日，国家医保局发布《“公开比价+”让定点药店价格更加公开透明、公平合理》，从河北、广东、浙江等地医保部门对定点药店药品价格管理探索中提炼总结了五类有效做法。一是“公开比价+指数监测”。辽宁在试点城市向参保群众推出公开比价小程序的同时，还设计了定点药店医保药品平均价格比较指数和销售量的量价加权值两项指标，由省医保部门按季度公布，引导定点药店医保药品整体价格趋于合理。二是“公开比价+价格提醒”。河北将药店分为定点零售药店、门诊统筹药店（含门慢、门特）两种类型，按月统计汇总，将药品售价众数、挂网价推送至定点零售药店进行提醒，要求超过众数价格的药品及时整改。今年8月，国家医保局也曾围绕药店比价系统发文举例道，江苏盐城一参保人在药店购药结算时，“药价结算预警”系统自动弹出价格警示，店主核对并降价后完成了结算。三是“公开比价+数智赋能”。浙江在试点中对接了定点医药机构的进销存系统，实时收集各定点零售药店药品的价格信息，实现药品信息查询、库存查询、药品比价和导航定位提供数据支撑。四是“公开比价+典型曝光”。今年，广东深圳上线“医保价格通”，全面公开全市医药服务交易价格、平均价格以及价格区间，并开设“曝光台”专栏，公开违法违规典型案例。五是“公开比价+跟踪监测”。陕西咸阳在其公众号搭载“药店药品比价公示”系统的同时，采取“定期公示”和“重点跟踪”相结合的方式，重点跟踪监测定点医药机构药品使用数量和销售价格，通过与公开比价系统数据校验，管理异常价格情况。不仅各省正试点推进，国家医保局下一步也将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，未来，不同系统间药品信息的管理效率和准确性都将进一步提高，为更精准、实时的药价管理系统提供数据基础。政策参与加深，监管持续升级药价监测试点铺开的同时，各级医保部门对定点药店合规经营的监管力度也明显增强。一方面，国家飞行检查继续将定点零售药店作为检查对象，坚持广泛覆盖，2024年飞行检查机构数量是去年的近4倍，检查重点领域较去年增加50%。另一方面，各地医保部门同样动作频频，相继印发文件、展开集中谈话。今年5月，云南省医保局对定点零售药店开展约谈，之后印发两批《云南省医保基金使用负面清单》，组织全省所有医保定点零售药店开展常态化自查自纠；6月，海南省医保局印发《关于加强定点零售药店监管工作的通知》，对当地1314家定点零售药店开展集中谈话提醒；7月，贵州省医保局召开省市两级定点零售药店警示教育会议，并印发《关于进一步加强定点零售药店监管工作的通知》，要求持续加大对定点零售药店监督检查力度。吉林在对其省内门店多、业内影响力较大的15家定点零售药店负责人开展集中谈话时提出，要主动发现购销异常、价格异常等问题线索并向相关部门举报反映，充分利用点多、面广以及行业优势，当好医保基金监管的“哨点”。不论药价监测还是飞行检查，其本质都是围绕医保基金展开的管理，监管严格程度也与其和医保基金的紧密度直接相关。参考河北此次价格治理规划，其治理正是按照先门诊统筹药店、再一般定点零售药店，先用量较大品种、再用量较少品种的原则开展。近年来，药店与医保的关系逐步深化，例如将定点零售药店纳入门诊统筹范围、将地方城乡居民医保门诊慢性病基金支付范围扩大到定点药店等，今年，集采提质扩面工作也强调了药店的作用。 7月中旬，国家医保局副局长施子海带队调研时指出，要积极鼓励引导集采药品进药店，创新探索药店参加集采的有效方式，持续扩大集采覆盖面。本月，陕西《开展集采药品“三进”行动实施方案》已正式实施，允许药店“双标签”在集采中选价基础上适当加价。从政策层面看，医保还将进一步加深与定点药店的连接，对药店来说，选择拥抱医保意味着未来要面临持续升级的监管压力，而选择减少医保依赖同样面临如何发掘医保外增长点的挑战。（来源：赛柏蓝）

【锡市医疗保障局郑重声明！发现骗保行为请及时举报】锡林浩特市医疗保障局郑重声明近期，从多个渠道收到群众反映，称就医购药时遇到医保不予报销问题，医药机构向参保群众解释是因“医保网络故障，无法使用医保结算”“医保卡停止使用”“门诊统筹额度已封顶”“特殊病慢性病药品不能报销”等原因。锡林浩特市医疗保障局在此郑重声明，定点医药机构存在医保无法报销问题，并非医保网络故障或医保部门要求，而是因自身存在串换药品、无处方销售处方药、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，违反医保服务协议规定，严重危害医保基金安全，医保部门依法依规作出的解除医保协议或中止医保协议、暂停刷卡结算业务等处理决定。 2024年以来，按照国家医疗保障局办公室《关于开展打击欺诈骗保“百日行动”的通知》、内蒙古自治区医疗保障局《关于严厉打击欺诈骗保专项整治工作方案》《关于违法违规使用医保基金问题集中整治专项行动工作方案》《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》、锡林郭勒盟医疗保障局《2024年锡林郭勒盟医保基金监管“百日攻坚”行动实施方案》《关于医保定点零售药店规范化管理专项行动方案》和国家、自治区医保局飞行检查组移交疑点数据要求，锡林浩特市全面开展锡林浩特地区两定医药机构医保基金违法违规问题专项整治检查行动，严厉打击医保领域各类违法违规行为，切实守牢医保基金安全底线。截至目前，已中止医保协议、暂停刷卡结算业务医药机构75家，解除医保协议医药机构90家，解除或中止协议后产生的医药费用医保基金不予支付。严格遵守医保服务协议，合法合规使用医保基金的定点医药机构，门诊统筹报销及个人账户刷卡均可正常使用。锡林浩特市医疗保障局郑重提醒各定点医药机构，医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，是保障群众“病有所医”的坚强后盾，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益。锡林浩特地区定点医药机构要按照2024年10月31日印发的《锡林浩特市医疗保险服务中心关于进一步规范医保基金使用的通知》要求，严格遵守相关法律法规，坚决杜绝包括但不限于五个方面、19个具体问题的违规情形，规范医保基金使用，确保医保基金安全稳定运行；要严格履行“两个告知”义务，正面回应参保群众相关问题，一是诚实守信经营。在满足参保群众合规就医购药需求的同时，应如实向参保人告知本定点医药机构医保系统运行情况，不得隐瞒、欺骗参保人本机构因违法违规被暂停、中止、解除协议等事实，保障人民群众就医购药知情权，确保参保群众正常享受医保待遇。二是严格执行核验。医保智能监管系统需要参保人看病就医经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说“无感”，不会对正常看病就医行为产生任何影响。即日起至今年底，医保部门仍将持续加大基金监管力度，继续开展医保基金违法违规问题专项整治检查行动，始终保持打击违法违规使用医保基金高压态势，坚决守护医保基金安全。同时，也提醒广大参保群众，维护医保基金安全事关你我，人人有责，如发现定点医药机构或他人有骗保行为，请及时向医保部门举报。

赣湘10设区市签订医疗保障合作协议　江西民生新闻讯 11月16日至17日，第二届湘赣边区域医保合作交流推进大会在铜鼓县召开。我省九江市、萍乡市、赣州市、宜春市、吉安市与湖南省长沙市、株洲市、湘潭市、岳阳市、郴州市等10个设区市(以下简称赣湘10设区市)医保局签订深化赣湘10设区市医疗保障合作协议(以下简称合作协议)。　　此次推进会上，赣湘10设区市的26个县(市、区)医保局表示，基于全国统一的医保信息系统，在高频政务服务事项跨省通办、门诊慢特病直接结算、参保缴费信息跨省查询、定点药店结算互通、医疗费用数据共享、异地就医监管协查、医疗机构合作交流等方面推出更多更实举措，推动湘赣边区域医保合作向多样化合作机制迈进，让湘赣边区域参保群众享受更多医保发展红利。　　合作协议明确，将扩大赣湘两省门诊慢特病直接结算病种范围，在已开展高血压、糖尿病等5个门诊慢特病病种跨省直接结算基础上，根据国家医保局跨省异地就医工作部署，经赣湘两省医保部门协商，进一步探索新增两省门诊慢特病跨省费用直接结算病种。同时，实现参保缴费信息跨省查询。今年底前，力争实现赣湘10设区市相关县(市、区)至少两家定点零售药店纳入普通门诊统筹直接结算互通范围。　　根据合作协议，按照国家医保局跨省异地就医工作部署，积极探索将赣湘两省异地就医住院医疗费用纳入就医地统筹区病组/病种分值支付方式改革范围，就医地统筹区医保部门在已开展病组/病种分值支付方式改革的基础上，将异地就医住院医疗费用统一纳入本统筹区病组/病种分值医保基金总额预算管理，实行按就医地统筹区病组/病种分值付费，充分发挥医保基金战略购买性杠杆作用。　　为守好群众“看病钱”“救命钱”，携手打击欺诈骗保，合作协议明确，赣湘10设区市建立健全异地就医住院医疗费用数据分析通报共享制度，同时，健全跨统筹区异地就医住院医疗费用管理协作机制，对跨统筹区异地就医住院医疗费用联网结算及手工报销中的疑似违规费用，参保地统筹区医保部门要及时与就医地统筹区医保部门进行沟通交流，提出协查申请，就医地统筹区医保部门要及时响应，认真核查，及时反馈，建立健全异地就医住院医疗费用闭环管理机制。

医保“温度”标注群众幸福“刻度” ——我市医疗保障工作综述　　　　医疗保障工作是重大民生工程，事关人民群众切身利益和社会和谐稳定。我市医保部门始终坚守“人民至上”的初心，扎实推进国家医保政策精准落地。深入实施全民参保计划，门诊统筹制度不断完善，药品耗材集中采购，看病购药医保移动支付，异地就医直接结算，构建“15分钟医保圈”……翻阅我市医保的“民生账单”，一个个暖心变化，记录着我市不断提升的医保“获得感”和群众持续上涨的幸福指数。　　应保尽保让群众更有“医靠” 　　医疗保障是民生保障的重要内容，随着市民的参保意识不断增强，我市参保率逐年提高。截至目前，全市医疗保险参保267万人，其中，职工参保82.5万人，参保率100%；城乡居民参保184.4万人，参保率95.96%。　　“明年的城乡居民医保已经能缴费了，你们别忘了给孩子缴费，听说今年城乡居民医保有不少新政策……”市民封阿姨说，她的外孙女今年16岁，从小就办了医保。“孩子的体质比较差，小时候没少住院，多亏有医保，住院看病省了不少钱。” 　　全面落实职工医保普通门诊统筹，城乡居民门诊保障政策持续落地，门诊保障政策不断完善，新生婴儿直接享受医保待遇，多措并举稳步巩固脱贫人口和农村低收入人口“基本医疗有保障”成果，注重与其他保障制度衔接……近年来，我市努力构建更加完善的覆盖全民、城乡统筹、保障适度、权责清晰的多层次医疗保障体系，促进基本医疗保险公平统一。　　为持续深化医疗保障制度改革，稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线，市医保局实施医保精准帮扶，让农村低收入人口实现应保尽保，农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到80%。为了防止脱贫人口再次因病返贫致贫，市医保局全力推进巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接，建立防止因病返贫动态监测系统，使医疗保障兜底网更加牢固有力。　　“一码在手”看病买药不用卡　　让数据多跑路，百姓少跑腿。为广大群众提供安全、高效、便捷的医疗保障服务，方便群众就医结算，一直是医保事业不断发展的目标。　　“以前在医院看病用医保结算时，需要到窗口刷医保电子凭证或社保卡，现在不用再到窗口排队，只要激活自己的医保电子凭证，在手机上就能完成报销，就连挂号也能在手机上操作，真是太方便了……”带着母亲在医院看病的李女士说，医保移动支付让看病省了不少排队等候的时间。　　近年来，市医保局努力拓展医保电子凭证就医服务全流程应用，持续优化经办流程，不断提升服务效能。日前，记者在部分医院看到，挂号缴费窗口、各楼层导医台等显著位置都张贴着宣传医保移动支付的海报，上面都有详细的操作步骤，很多患者及家属选择线上支付。　　据了解，目前，我市医保电子凭证用户已经超192万人，全市2251家定点医药机构开通医保刷码服务，实现了医保服务方式从“持卡”向“脱卡”的转变。同时，全市定点医药机构医保移动支付结算量、结算占比均排名全省第一。医保移动支付应用功能实现以来，医院门诊缴费排队人数平均减少30%，解决了群众在医院看病就医反复排队、来回奔波等问题，极大地改善了患者就医体验。　　门诊看病药店买药也能报销　　“现在使用职工医保门诊统筹可方便了，不仅门诊能用，而且家门口的药店也能用……”说起职工医保门诊统筹，今年71岁的高祯说，以前只有住院才能报销，在门诊看病只能用自己个人账户里的钱支付，现在门诊挂号、检查、开药都能报销，报销比例还挺高，对于患有糖尿病的他来说减轻了不少负担。　　据了解，从2023年起，我市全面实施职工医保门诊统筹制度。该制度实施以来，运行总体平稳，基本能保障参保职工门诊医疗需求。为减轻参保职工门诊医疗费用负担，今年7月起，我市又与全省同步提高职工医保门诊统筹待遇水平。其中，在职职工门诊统筹年度最高支付限额从1800元提高至2500元，退休人员从2000元提高至3000元。参保职工年度起付累计达到300元，不再设起付标准。目前，全市已开通职工门诊统筹定点医疗机构1850家，开通门诊统筹直接结算零售药店885家。　　另外，2024年起，参保城乡居民门诊医保统筹年度支付限额也提高至300元，不再执行50元/次/天的单次限额，而且在大医院门诊看病也能按比例报销。　　简化手续异地就医更方便　　随着我市人员跨区域流动及异地就医需求的增多，更便利的医保异地结算成为群众的迫切需求。我市异地就医直接结算政策从住院到普通门诊，如今已经拓展到了门诊慢特病，群众就医的便捷性在不断增强。　　2017年，我市在全省率先启动异地就医直接结算，按照“先住院、再门诊；先省内异地、再跨省异地”分步实施，极大方便了参保人异地就医。目前，我市职工、城乡居民异地门诊就医不用备案，（下转第三版）　　　　（上接第一版）就医时只要确保所选医疗机构已接入国家异地就医直接结算平台，便可用社保卡或医保电子凭证直接结算。我市门诊慢特病参保人员异地就医也可线上自助备案，不用再往医保经办机构跑。　　同时，我市的异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员可在国家医保服务平台APP、微信小程序、山西医保微信公众号办理异地就医备案，且此类备案人员备案长期有效。　　集中采购让药价更“亲民” 　　从常见病、慢性病用药到重大疾病、罕见病用药，近年来，在我市医保部门的努力下，药品降价的好消息频频出现，也让更多患者卸下了用药的心理负担。　　据了解，为让百姓切实享受医改红利，我市医保部门持续推进医用耗材、药品集中带量采购工作，把大量常用药、高值医用耗材、低值医用耗材纳入带量采购范围。截至目前，累计完成国家、省、市组织的26批853种药品、48批次1035个产品医用耗材中选产品采购和使用工作，集采节约医疗机构采购费用4.18亿元，极大地挤压药品、耗材虚高价格水分。同时，持续推进市平台药品耗材采购工作，并在省内率先建立起分级采购、分类挂网、平台联动、目录内结算的“大同集采模式”，仅2023年，我市采购平台直接结算医保基金3.26亿元，涵盖1167个药品、27种159个规格市际联盟带量集采耗材；服务14家公立医疗机构（含3家城市医疗集团）、9家县区医疗集团，充分满足了医院及患者用耗、用药需求。　　医保服务“搬”到家门口　　“没想到在家门口就能办理医保业务，人少不说，工作人员态度还好。”日前，在社区医保服务站办理完新生儿医保的王先生对记者说，二宝刚出生不久，听母亲说社区服务中心就能办新生儿医保，他还不相信，抱着试试看的心理来问问，结果很快就办好了，不用大老远往政务大厅跑了。　　为完善医保公共服务体系，切实打通医保经办“最后一公里”，市医保局结合实际情况，依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、乡镇（街道）党群服务中心、厂矿学校、银行网点等设立医保服务站，有序推动构建“15分钟医保服务圈”工作。目前，我市已有118家服务站完成评星定级。　　“我们这里是三星医保服务站，可以为居民办理参保查询、特殊人群（80岁以上高龄、重度残疾、留守儿童）医保业务代办、医保政策咨询、个人账户余额查询等，现在办理业务最多的就是新生儿参保……”平城区新旺街道社区卫生服务中心工作人员对记者说，医保服务站“搬”到市民家门口，就是让群众在“家门口”就能享受到便捷、高效的医保服务。　　据了解，我市医保服务站实行星级化管理，二星级起步，共分4个等级，根据医保服务站服务能力、业务范围、场所面积、硬件设施等情况，负责不同的医保经办服务事项，同时，量化考核指标，形成网格化的医保服务站服务体系。今年我市还将建成300个医保服务站。　　民生连着幸福。一座城市，只有持续不断地改善和保障民生，才能托起群众稳稳的幸福。　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排。近年来，我市持续深化医保制度改革，不断提升医疗保障范围及能力，推广异地就医直接结算、职工基本医疗保险门诊共济，持续推进“互联网+医保”，职工医保个人账户从个人独享变为家人共享，新生儿从“落户才参保”变成“落地即参保”……一项项实实在在的举措，进一步释放出制度红利和政策红利，不仅让广大百姓“病有所医”“医有所保”，也以医保“温度”标注了群众的幸福“刻度”。高燕

快讯：全国多地取消职工医疗保险报销统筹“‘门槛线’，即医保报销起付线。“起付线”是参保人自掏腰包支付的医药费用的一部分，参保人医疗费用超过“起付线”的部分，由医保统筹基金按政策予以报销。 ■关于全国多地取消职工医疗保险报销统筹“门槛线”（即医保报销起付线)：一、背景介绍起付线定义：起付线是参保人自掏腰包支付的医药费用的一部分，只有参保人医疗费用超过起付线的部分，才由医保统筹基金按政策予以报销。改革目的：取消起付线旨在进一步减轻参保人员的医疗费用负担，提升医保制度的普惠性和可及性。二、多地取消起付线情况 ︎●贵州省实施时间：自2023年10月1日起（部分政策自2023年8月30日通知发布起实施）。实施范围：参保居民在二级及以下定点医疗机构普通门诊就诊不设置起付线。具体措施：已设置起付线的地区按照规定取消，确保参保人员能够享受到更加便捷的医保报销服务。 ︎●湖南省实施时间：自2024年6月1日起。实施范围：有范围取消“门槛费”，一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。在医保定点一级医疗机构及基层医疗机构就诊，政策范围内门诊费不设起付标准。具体措施：通过设定年度起付标准上限，逐步取消或降低起付线，提高医保报销比例。 ︎●湖北省武汉市实施时间：自2024年4月18日起。实施范围：全面取消门诊起付线。具体措施：在职人员和退休人员起付标准均为0元，并且可以追溯调整待遇，多付的钱可以退还。三、影响与意义 ︎●减轻负担：取消起付线后，参保人员在门诊就医时无需再承担起付线以下的费用，直接减轻了其经济负担。 ︎●提升满意度：医保报销比例的提高和起付线的取消，使得参保人员能够享受到更加优质的医疗服务，提高了其对医保制度的满意度。 ︎●促进分级诊疗：取消基层医疗机构门诊起付线有助于引导参保人员更多地选择基层医疗机构就诊，促进分级诊疗制度的落实。四、注意事项 ︎●政策差异：虽然多地取消了起付线，但具体政策存在差异，如起付线的取消范围、报销比例等。因此，参保人员在就医前应了解当地医保政策，以便更好地享受医保待遇。 ︎●基金监管：取消起付线后，医保基金的管理和监管将面临更大挑战。相关部门应加强医保基金的监管力度，确保医保制度的稳健运行。

重大医保改革：增进福祉，保障民生” 医保作为我国医疗保障体系的核心部分，在保障人民群众健康权益方面发挥着至关重要的作用。近年来，一系列医保政策的调整和改革正在深刻地改变着医保的保障模式，进一步提升了医保制度的科学性和公平性，为民众带来了更多的福祉。一、医保个人账户省内共济：增强家庭保障能力预计至 2024 年年底，医保个人账户省内共济将在各地全面实现。这一举措是医保领域的重大创新，对于职工医保参保人而言意义非凡。参保人能够通过在线申请的便捷方式，绑定包括父母、子女、配偶以及其他近亲属在内的家庭成员。如此一来，医保个人账户实现了共用，极大地提高了医保资金的使用效率。在实际生活中，经常会出现家庭成员间医保账户资金不平衡的情况。比如，有的家庭成员医保账户余额充裕，而另一些成员在就医时却面临医保账户余额不足的困境。此时，家庭共济机制就发挥了关键作用。通过这一机制，可以将有余额的医保账户资金顺利转移到需要就医的家庭成员账户上，有效满足其就医需求，避免因资金不足而影响治疗，为家庭的医疗保障筑起了一道坚实的防线。二、扩大职工医保个人账户共济范围：拓展保障边界职工医保个人账户的使用范围得到进一步拓展，除了原有的使用途径外，现在还可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。这里的近亲属涵盖了配偶、父母、子女、兄弟姐妹等范围更广的人群。这一政策调整体现了医保保障的全面性和人性化。它不仅有助于缓解一些家庭在缴纳居民医保费用时的经济压力，更重要的是，通过扩大共济范围，将更多的家庭成员纳入到医保保障的统筹规划之中。这种方式使得医保资源在家庭内部得到更合理的分配，进一步增强了家庭作为社会基本单元的医疗保障能力，促进了医保制度在保障家庭整体健康方面发挥更积极的作用。三、提高大病保险最高支付限额：激励连续参保与零报销自 2025 年起，大病保险最高支付限额的调整机制成为医保政策的一大亮点。对于连续参加居民医保的民众而言，连续参保满 4 年是一个重要的节点，此后每连续参保 1 年，便可享受连续参保激励。在此激励下，大病保险最高支付限额每年可提高不低于 1000 元。这一政策旨在鼓励民众长期稳定参保，增强医保基金的可持续性和稳定性。同时，还有一项针对医保基金零报销情况的激励措施。如果居民在某一年度内没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么在下一年度将适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，提高幅度同样为每年不低于 1000 元。这一规定不仅有助于引导民众合理使用医疗资源，更在一定程度上鼓励居民注重自身健康管理，减少不必要的医疗支出，同时也使医保基金能够更加合理、高效地运行。四、医保目录再升级：让更多患者受益 2024 年医保目录现场谈判竞价工作已经拉开帷幕，这一行动将为医保保障水平的提升注入新的动力。此次共有 162 个通用名药品参与谈判竞价，涵盖了肿瘤、慢性病、罕见病、麻醉等多个关键领域。医保的“团购”模式在这一过程中展现出巨大的优势。通过医保部门代表民众与药企进行集中谈判竞价，许多原本价格高昂的“贵族药”被成功开出“平民价”。这一成果为广大患者带来了切实的经济减负。据统计，累计为群众减负已经超过了 8000 亿元。医保目录的不断升级，使得更多患者能够用上疗效好但价格昂贵的药品，极大地改善了患者的治疗条件，提高了患者的生存质量，彰显了医保在保障民众健康方面的关键作用。五、职工医保改革：提升门诊共济保障水平国务院常务会议确定的建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，为职工医保改革指明了方向。在这一改革中，个人账户资金使用范围得到拓宽，其目的在于切实减轻群众的医疗负担。改革的重点之一是逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范畴。在支付比例方面，政策范围内支付比例从 50%起步，并适当向退休人员倾斜。这种倾斜体现了对老年群体这一医疗高需求人群的关怀。这一系列政策调整意义重大，它有助于打破传统医保门诊保障的局限，提高医保制度的公平性和效率。通过统筹基金对门诊费用的合理分担，能够有效缓解职工在门诊就医时的经济压力，更好地满足人民群众日益增长的医疗保障需求，进一步完善了职工医保制度的保障功能。医保个人账户使用限制放宽和报销范围扩大等一系列医保改革措施，是我国医保制度在适应社会发展和人民需求过程中的积极调整。这些改革从多个维度优化了医保保障体系，使医保更加公平、高效、可持续，为人民群众的健康保障事业奠定了更加坚实的基础，真正成为人民群众健康的坚实后盾。

深化医疗保障改革切实减轻就医负担 ——访国家医疗保障局党组书记、局长章轲　　推进全民医疗保障工作进入快车道　　记者：党的十八大以来，医疗保障改革取得哪些显著成效？　　我们坚决贯彻落实党中央重大决策部署，坚定不移深化医疗保障改革，不断提升医保管理服务水平，促进“三医”协同发展和治理，实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优的转变，人民群众的健康福祉稳步提升。　　制度体系逐步规范。《关于深化医疗保障制度改革的意见》是党中央、国务院对医疗保障改革作出的重大决策部署，我们深入贯彻落实，加快推进改革。整合城乡居民基本医疗保险制度，逐步建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系。建立医保待遇清单制度，统一全国医保药品目录，创新开展医保目录谈判准入，推进医保医用耗材目录准入管理，推动全国范围内医保制度、政策和保障范围逐步规范统一。坚持尽力而为、量力而行，稳步提高医保筹资水平，实事求是确定保障范围和标准。　　保障内涵和质量稳步提升。巩固提升住院保障水平，普遍开展门诊慢性病和特殊疾病保障。稳步推进长期护理保险制度试点，落实积极生育支持措施。每年动态调整医保药品目录，医保报销药品数增加到目前的3088种。2018年以来，基本医疗保险（含生育保险）基金为群众支付医药费用14.7万亿元。　　重点领域改革有序推进。协同推进医药行业健康发展，引导促进医药卫生领域协同发展。制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，持续压缩流通环节虚高价格水分。开展深化医疗服务价格改革试点，建立医疗服务价格动态调整机制。深化医保支付方式改革，超九成统筹地区开展按病组或按病种分值付费。　　系统治理能力逐步增强。建成全国统一的医保信息平台，加强医保数据应用。推进挂网药品价格治理，强化医药价格监测和风险处置。强化医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，推进智能监控和大数据监管应用，促进医保基金使用监管常态化。　　医保经办服务提质增效。聚焦群众反映的堵点难点问题，优化医保管理服务。持续健全和完善经办管理服务体系，让医保业务办理更便捷。巩固拓展住院费用跨省直接结算，渐次实现普通门诊费用和5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算县域可及。建立谈判药品供应保障“双通道”管理机制，提高谈判药品的可及性。实现医保服务“网上办”“掌上办”，积极推广医保码（医保电子凭证）、电子处方、移动支付应用。　　准确把握深化医疗保障改革的原则要求　　记者：深化医疗保障改革要坚持哪些原则要求？　　章轲：党的二十届三中全会《决定》为进一步全面深化改革指明方向。下一步，我们将坚持把党的领导贯穿到医疗保障改革各方面全过程，纵深推进医疗保障改革。　　要始终坚持以人民为中心的发展思想，切实做到群众有所呼、改革有所应。巩固拓展全民参保成果，持续发挥三重保障制度梯次减负功能，巩固提升住院和门诊保障水平，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，努力为人民群众提供全方位全周期高质量的医疗保障。　　要围绕制度建设这条主线，系统谋划，统筹推进，进一步增强医保制度的统一性、规范性和公平性，有效降低群众看病就医的经济负担，助力推动全体人民共同富裕。　　要高标准、高起点谋划医疗保障改革时间表和路线图，积极稳妥推进重点领域和关键环节改革。继续深化医保支付方式、医疗服务价格、基金监管体制等改革，着力破解医保高质量发展的瓶颈制约。　　要树立系统思维，发挥医保在“三医”协同发展和治理中的重要作用。用好医保目录准入、招标采购、支付机制等政策工具，进一步调节医疗服务供给、规范医疗服务行为、推动公立医院改革、支持医药创新等，促进医药行业健康发展。　　要充分发挥数据要素乘数效应，依托全国统一的医保信息平台，推动医保大数据广泛应用于医药价格监测、医保基金监管、医保经办服务等，实现从“有数据”“用数据”到“有好数据”“用好数据”的转变。　　不断提升人民群众的医保获得感　　记者：国家医疗保障局将如何抓好全会部署的改革举措落实？　　章轲：党的二十届三中全会《决定》对医疗保障领域重大改革任务进行全面部署，提出了明确要求。国家医疗保障局将系统谋划，推动医疗保障改革，促进医保事业高质量发展，不断提升人民群众的医保获得感。　　一是健全多层次医疗保障体系。推动建立“1+3+N”多层次医疗保障体系，这里的“1”即构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。加快推进长期护理保险制度落地实施，逐步将灵活就业人员、城乡非就业居民纳入生育保险覆盖范围。　　二是巩固拓展全民参保成果。落实参保激励约束机制。落实灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。健全全民参保数据库，实现“一人一档”管理。拓展职工医保个人账户共济范围，加快推动实现跨省共济使用。　　三是完善医保运行管理机制。全面做实基本医保市地级统筹，积极稳妥推动省级统筹。探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的长效筹资机制。科学合理制定基金预算，加强基金运行监测与风险预警。加强医保基金常态化监管，深化智能监管系统落地应用，探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。　　四是协同推进“三医”联动改革。深化医保支付方式改革，在全国所有统筹地区全面推开按病组或按病种分值付费改革，赋能医疗机构发展。完善医保目录动态调整机制，支持创新药和医疗器械发展。深化医疗服务价格改革，健全医疗服务价格动态调整机制，研究完善药品价格形成机制。推动医药集采“扩围提质”，力争今年年底国家和省级集采药品数合计达500个以上。　　五是持续优化医保公共服务。推广医保码（医保电子凭证）、移动支付等数字化服务应用，及时将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围。加强异地就医直接结算管理服务，稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围。稳步推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，优化参保缴费、转移接续等环节流程，为参保群众、定点医药机构和医药企业提供更便捷的医保服务。

【一批医疗机构主动退出医保服务协议】「健闻登顶计划」一批诊所、医院退出医保协议 9月29日，兴安盟医疗保障局发布公告，截至当日，兴安盟100家医药机构因违规被中止或解除医保服务协议，104家医药机构主动退出医保服务协议。梳理名单发现，这一批公示的医药机构中，以药房药店占据绝大多数，而其中的医疗机构则主要以诊所、门诊部为主，而其中又以主动退出医保服务协议这一项居多。中止医保服务协议及门诊统筹协议名单中，共有5家诊所及门诊部；解除医保服务协议及门诊统筹协议名单中，共有14家诊所及门诊部；主动退出医保服务协议及门诊统筹协议名单中，则有29家门诊、门诊部及医院。一批医疗机构主动退出医保协议，让业界想起前不久周口市太康县神华医院主动退出医保引起的喧然大波，当地一位网友发言表示：“这医院是开在乡镇的一家医院，是先关门停业了，才主动提出退出医保的。” 实际上，近年来主动申请退出医保的民营医院并不罕见，去年7月，浙江龙游南海医院也主动向医保局申请解除医保协议；今年3月，沈阳市两家社区卫生服务站也向市医疗保障事务服务中心申请解除医保协议关系。据了解，这些主动申请解除医保服务协议的医疗机构，多为中小型民营医疗机构，以太康县神华医院为例，是一家一级民营医院。而内蒙古这一批次主动申请解除医保服务协议的医疗机构类别，也基本都是诊所、门诊部及一级或未定级民营医院。对此，知名医改专家、看医界专栏作者徐毓才曾撰文表示，一些中小型民营医院不适应DRG/DIP改革大潮下的“新玩法”，在规范当头的要求下，中小型医疗机构也需要积极谋求转型，以期在激烈的市场竞争下生存。以下为徐毓才撰文。一些中小型民营医院不适应“新玩法” 以主动解除协议的神华医院为例，如果确实是“先关门停业了，才主动提出退出医保的”，那和众多小型民营医院因关门而自然退出医保并没有什么特别之处，但值得关注的是这些中小型民营医院又为什么会“关门歇业”呢？据笔者观察，能够活着的各有各的活法，而活不下去的却有很多相似的“困境”。一是自己没特色，缺乏核心竞争力，没有吸引患者独特的技术、特别的服务、优质的医疗资源、良好的经营管理。二是两只眼睛只盯着“办医院诊治病人”，在能力不行的情况下，努力制造病人，永远走不出越陷越深的泥潭，最终无法摆脱关门的命运。不能面对全生命周期全人群的健康服务需求，找到自己正确的发展道路。三是不能适应新形势的剧烈变化。特别是近年来医保改革的步伐，药品集采价格大降，靠药难以获利，基金监管越来越严，企图靠耍小聪明套取医保基金再也没有可能，DRG/DIP快速推进，不掌握医院经营管理新玩法将无法获得更多的医保基金支持，有的甚至连续亏损，最终导致医疗机构运营日益艰难。丁香园撰文称，此前曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。一定程度上由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，因此容易诱发骗保行为。 “如今，面临集采与DRGs/DIP的浪潮，未能掌握核心科技的‘小民营’率先被拍在了沙滩上。” 随着医保改革的风起云涌，基金监管逐步走向法治化、智能化、协同化和常态化，同时医保支付制度改革也快速推进，其结果是一些以为办医院可以获得医保报销的人的“美梦”迅速破碎。而对于按病种付费的极度不适应，让小散乱的民营医院突然失去了活下去的希望，于是，很多小型民营医院大多生存艰难，悄然关门歇业。而这些关门歇业的民营医院自然也就“退出了”医保，不存在申请。民营医院“规范”当头新医改以来，在对待社会办医问题上，尽管国家大政策并没有发生重大变化，但实际上也有一些微调。 2009年，新医改方案提出，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。 2014年3月，国家发改委、国家卫计委、人社部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知（发改价格[2014]503号）明确，非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节。对于收费项目，属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）提出，加快推进社会办医成规模、上水平发展，将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间。在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构数量和地点的限制。在各种利好政策加持下，社会办医蓬勃发展。2015年，民营医院占医院总数的52.6%（比上年提高4.1个百分点），首次超过公立医院数，格局发生变化。到2019年，民营医院22424个，接近公立医院11930个的2倍。随着这一结果的来临，国家对于民营医院的发展政策也在悄悄变化。尽管2019年国家卫健委等十部委印发促进社会办医持续健康规范发展意见指出，社会办医疗机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量，但“规范发展”也成为国家社会办医政策的“主基调”。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》就提出要“制定促进和规范民营医院发展的政策”，这与二十届三中全会“引导规范民营医院发展”思路一致。不靠医保？积极主动谋求转型当然，由于近年来医保改革“雷厉风行”，让很多医院、医生和病人不适应，在社会上也引起了比较大的反响。对于社会公众，很多人在参保上表现出消极，为此，最近国家印发了建立基本医疗保险长效机制的意见，提出设立激励约束机制，连续参加者提高大病保险限额，断缴者设立固定等待期和活动等待期，对于新政产生的影响，我们可以静观后效。对于医疗机构，由于医保基金严格监管和DRG/DIP的实施，特别是适应能力差、人才短缺、管理不够规范的中小型医疗机构伤害更大。还有一些地方在制定DIP支付政策时，确定的医疗机构等级系数，明显对基层不友好，机械的依据“历史数据”确定等级系数，致使差距太大，严重失去了公平性和公正性，进一步加速基层医疗服务萎缩。因此很多医疗机构业务量大大萎缩，与实现分级诊疗强基层背道而驰，必须引起警惕。实际上，这种严管，动不动就狠罚重罚，自去年以来，已经让不少纳入医保的零售药店退出，而如果继续这样下去，不排除更多基层医疗机构也将退出，因为退出难活，不退出也是死，没啥区别。既然“医保经办”是一个协议，本身就应当是自愿原则。双方都不满意，解除协议，合情合理合规。对于新时期的民营医院来说，如果能发力强专科特色，完全可以凭借技术赢得病人信任，即使没有医保报销，病人也愿意自费看病，总体而言，积极主动转型也是摆脱医保束缚的选项之一。（来源：看医界）

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