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住院病历模板权威发布_病历范文100篇(2024年12月精准访谈)

内容来源：天津万源聚所属栏目：观点更新日期：2024-12-02

住院病历模板

𐟓š 骨科住院病历书写指南 𐟓 𐟏堩ꨧ瑤𝏩™⧗…历书写注意事项 1️⃣ 新收病人病史询问：确认床号、姓名、年龄、性别、身高、体重。主诉：明确症状或术后时间。门诊/急诊病历有无。头晕头痛、发热恶寒、咳嗽咳痰、胸闷胸痛、恶心呕吐、腹胀腹泻等症状。食欲、睡眠、大小便情况。月经史、孕产史、婚育史。既往史、手术史、外伤史。过敏史、烟酒史。 2️⃣ 入院记录：新建病历选择其他专业模板，一骨一区，对应骨折病名。主诉：注意“左、右”和时间。现病史：根据主诉拓展描述症状，明确我院或外院治疗情况，X片或CT检查结果，诊断依据，处理结果，入院目的。既往史、过敏史（询问清楚，以前住院可查询）、传染病史。个人史：烟酒，久居“本地”。婚育史：未婚未育。家族史：去掉“健康体健”等。中医四诊：望闻问切。体格检查：生命体征，身高体重，术后瘢痕，胸部检查，专科检查。初步诊断：西医诊断（术后取内固定，骨折初期），中医诊断（骨折病，气滞血瘀证）。签名（更改可点文件➠病历修改申请）。 3️⃣ 首程记录：大多由入院记录导入或复制粘贴，注意入院记录的准确与完整性，减少修正更改麻烦。注意青年或老年等。一般四诊，辨病依据，中西医鉴别诊断已写好，若无特殊可不改。诊断依据可将病例特点复制，去除现病史留下入院证见。治则治法可复制入院病历。诊疗计划：先确认长期医嘱三项，再导入临时医嘱作删减，不服中药则暂不予。签名（更改可点文件➠病历修改申请）。

𐟓2024年门诊病历模板大揭秘！ 𐟔 探寻2024年门诊病历模板的奥秘，我们为您揭秘了各科病历的书写规范！ 𐟓š 儿科病历：详细记录了患儿的病史、体格检查、辅助检查及治疗方案，确保每位小患者的健康状况得到全面追踪。 𐟒‰ 妇科病历：专注于女性健康，从病史采集到治疗方案，每一环节都细致入微，保障女性的生理与心理健康。 𐟏堥†…科病历：内科疾病的诊断与治疗是重中之重，我们的病历模板涵盖了内科常见病的各个方面，助力医生精准施治。 𐟒Š 外科病历：针对外科手术患者，我们的病历模板提供了全面的术前、术中和术后记录，确保手术安全无误。 𐟌᯸ 耳鼻喉科病历：专注于耳鼻喉疾病的诊断与治疗，我们的病历模板能够详尽记录患者的症状、检查及治疗方案。 𐟓‹ 此外，还有康复科门诊病历、精神科住院病历等各科病历模板等您来探索！每个模板都蕴含着丰富的医疗信息，是医生与患者沟通的重要桥梁。 𐟌Ÿ 快来学习这些2024年门诊病历模板吧！让医疗记录更加规范、完整，为患者的健康保驾护航！

二级医院云HIS系统：SaaS服务全解析 𐟌Ÿ 医院信息管理系统（HIS），采用云端SaaS服务模式，为二级医院提供全面的信息化解决方案。系统涵盖门（急）诊管理、住院管理、药库（房）管理、门诊电子处方、住院医嘱管理、电子病历、护理文书、病案管理等多个模块，实现医疗信息管理的全面覆盖。 𐟔砧𓻧𛟥ŠŸ能详解： 1️⃣ 标准数据维护用户信息：管理用户的基本信息、科室归属及系统权限。科室信息：维护医院科室信息。数据字典：管理标准字典信息。药品/诊疗目录维护：更新药品和诊疗目录信息。 2️⃣ 收费系统门诊挂号：处理门诊病人挂号收费。门诊收费：结算门诊病人费用。住院登记、收费、结算：办理住院病人登记、记账及结算。收款员日结：收款员进行日常收费结算。财务报表：提供财务统计功能。相关医保接口：处理医保业务。 3️⃣ 药剂管理系统药品入、出库管理：管理药品的入库和出库。处方发/退药：处理记账处方及退药。医嘱发/退药：根据病区医嘱发药及退药。库存管理：管理药品库存。药品盘存：进行药品盘存管理。药品综合统计查询：提供药品统计查询功能。 4️⃣ 医生工作站系统门诊医生站：电子处方、检验检查电子申请单、门诊电子病历、门诊处方模板、诊断模板、处方打印、门诊术语管理、病历模板、门诊嘱托管理。住院医生站：医嘱管理、手术管理、医嘱模板、嘱托管理、诊断管理、护理记录查看、会诊管理、检验检查申请单、医嘱打印。 5️⃣ 护士工作站系统医嘱录入：护士录入病人医嘱，生成相关药品和诊疗费用。辅助收费：收取诊疗费用。长期医嘱传送：根据病人长期医嘱，生成药品和诊疗费用。医嘱发药：根据病人用药需求，生成医嘱领药单，供药房发药。床位管理：管理病区床位。 𐟒𛠩€š过全院联网，系统将医院的各项临床工作高度信息化，实现节能高效的无纸化办公，数据精准且便于保存、归档、调阅，确保医疗信息档案的安全存储。全面提高医院信息化管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。

医学生必备！出院病历模板大全医学生们，赶紧收藏这份出院病历模板吧！日常工作中绝对用得上！需要电子版的可以在评论区扣1哦~ 𐟓 出院病历模板1：患者入院后经过治疗，症状有所好转。今日患者及其家属要求出院，但未达到医嘱治疗时间。建议继续住院治疗，患者及家属表示拒绝，经反复沟通后仍要求出院，并自愿承担由此产生的一切后果并签字。 𐟓 出院病历模板2：患者及其家属要求出院，已详细告知提前出院可能导致的风险。患者及其家属表示理解并强烈要求出院，愿意承担由此导致的一切不良后果，签字为证。详细告知其出院注意事项及功能锻炼方法后予以办理。 𐟓 出院病历模板3：已告知患者病情及风险，建议继续住院治疗。患者及其家属表示理解病情及风险，强烈要求出院，为尊重患者意愿，予以签字出院，嘱门诊随访，不适随诊。 𐟓 出院病历模板4：今日查房时，患者自觉症状好转并主动要求出院，反复劝说无效，签署自动出院告知书，通知明日出院。 𐟓 出院病历模板5：病理结果待回报，患者及其家属要求出院，拒绝等待病理结果！ 𐟓 出院病历模板6：今日患者要求出院，主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准。但患者因个人原因强烈要求出院，已向患者及家属交代自动出院的后果及注意事项，建议继续治疗，若病情变化随时复诊或就近医院就诊。患者及家属理解并签字，表示后果自负。 𐟓 出院病历模板7：病情好转，无明显不适主诉，生命体征平稳，要求出院，予以办理。

𐟓 心脏病患者病历模板 𐟒‰ 𐟓… 更新时间：近期 𐟏堧瑥𜚥🃨ဧ瑊 𐟓Œ 胸部检查：胸廓：对称，无畸形肋间隙：正常呼吸动度：对称，节律规则语颤：两侧对称，正常双肺叩诊：清音呼吸音：粗，闻及中量湿性啰音心前区：无隆起心尖搏动：位于左第五肋间隙锁骨中线外1.0cm 心率：84次/分，律齐各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音心包摩擦音：未闻及周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短促，无奇脉 𐟓Œ 腹部检查：腹部：平坦腹壁静脉：不明显胃、肠型：未见压痛：剑突下及脐周，无反跳痛及肌紧张肝脏：肋下未触及双肾区：叩痛阴性移动性浊音：阴性肠鸣音：正常 𐟓Œ 外生殖器及肛门：未查 𐟓Œ 脊柱四肢：脊柱四肢：无畸形活动：自如双下肢：无水肿 𐟓Œ 神经系统：肌力：正常肌张力：正常 Babinski征：阴性指鼻试验：阴性 𐟓Œ 辅助检查：随机血糖：8.3mmol/L 心电图：窦性心律，近期前壁心肌梗死（？） 𐟓Œ 初步诊断： 1. 慢性心功能不全急性加重冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级 2. 急性胃炎

【患者可以复印什么病历？】患者可以复印𐟓ƒ门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、病理资料、手术及麻醉记录、医学影像检查资料、特殊检查同意书、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料𐟧𞯼 𐟘𑥽“你需要了解自己的病情或者需要报销医疗费用时，你可能会想要复印自己的病历𐟓ƒ。但是，你知道吗？并不是所有的病历资料都可以复印哦！下面，我就来给大家介绍一下哪些病历资料可以复印，以及如何复印病历𐟓ƒ。 𐟒‰首先，我们来看看可以复印的病历资料有哪些。根据上面提到的规定，患者可以复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、病理资料、手术及麻醉记录、医学影像检查资料、特殊检查同意书、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料𐟧𞣀‚这些资料都记录了患者的病情、诊断、治疗过程和医疗费用等重要信息，对于患者了解自己的病情和治疗情况非常有帮助𐟑。 𐟓„其次，我们来看看如何复印病历𐟓ƒ。一般来说，患者需要向医院的病案室提出申请𐟓‹，并提供相关的身份证明材料。医院会在规定的时间内𐟓…将病历资料复印好并交给患者。需要注意的是，复印病历需要缴纳一定的费用𐟒𐯼Œ具体费用标准可以咨询医院的病案室𐟓ž。 𐟙Œ最后，我想提醒大家的是，复印病历时要注意保护自己的隐私和信息安全。在复印病历时，要注意不要将病历资料随意交给他人𐟚민Œ以免造成信息泄露。同时，也要注意不要将病历资料丢失或损坏，以免影响自己的权益𐟑。

今天帮忙申请劳动能力（工伤伤残等级）鉴定深圳icon曾存钢icon律师工作日记第38篇。11月11日，周一，深圳，天气晴，气温23-29℃，天气凉爽。今天主要工作是进行劳动案件立案，帮助一个老乡在深圳申请工伤劳动能力鉴定。深圳市icon劳动能力鉴定需要提交这些材料：一、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件。二、工伤认定书(如有更改工伤认定结论决定书的或文书补正通知书的，原工伤认定书也要提供)。三、《深圳市劳动能力现场鉴定通知书》《XXXXXXXXX劳动能力鉴定表》。四、完整的病历资料原件及复印件。 1.门诊病历(认定工伤决定书载明的受伤日起的就诊病历): 2.住院病历:首页记载、手术记录、检验报告、出院小结: 3.X光片、CT片、MRI片及检查报告单(认定工伤决定书载明的受伤当日、手术后及近期）。大家有工伤方面的法律问题可以留言。#曾律说法# #金秋动态创作赛#

口腔科病历模板：牙体牙髓疾病详解 𐟓 中龋主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：46颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：46中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。X线片示：46远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下氢氧化钙间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（-），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感，刺激去除后疼痛立即消失。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常三层垫底），永久充填。

【工伤索赔要准备的资料有什么】 𐟒奷夼䧴⨵”必备资料大揭秘！𐟒劰Ÿ˜𑥜襷夽œ中受伤，想要索赔可不是一件容易的事情。需要准备哪些资料呢？别担心，今天我就来给大家详细介绍一下！𐟒ꊰŸ“„首先，受伤者的身份证是必不可少的哦！这是证明你身份的重要文件。 𐟓ƒ其次，门诊病历本也很重要哦！它记录了你在医院的就诊情况。 𐟏奌𛩙⤽院病历更是重中之重！包括住院病历首页、入院记录、体格检查表、专科检查表、辅助检查表、手术记录单、出院记录、检查报告单等等。这些病历需要到住院医院医务科或档案室、病案室复印，并盖上公章哦！ 𐟒𜥅𓤺Ž休息误工的医疗诊断证明、工资单或者收入证明，扣发工资收入证明也是必须的。这些可以证明你的收入情况和误工时间。 𐟛️需要护理的证明、护理费发票或收条也不能少哦！如果你需要护理，这些文件可以帮助你获得相应的赔偿。 𐟚Œ交通费和住宿费票据也可以作为索赔的证据哦！如果你的受伤导致了你需要前往其他地方治疗或者住宿，这些费用是可以得到赔偿的。 𐟓„认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、鉴定费发票也很重要哦！这些文件可以证明你的工伤认定和伤残等级。 𐟚€视情况提供其他材料也是有可能的哦！比如与工伤有关的其他证据或者文件。 𐟎‰准备好了这些资料，你的工伤索赔就会更加顺利哦！希望大家都能平平安安，远离工伤！𐟎‰

【患者可以复印什么病历】 𐟓Ⱏ“Ⱏ“⥮𖤺𚤻쯼Œ今天我要和大家分享一个非常重要的话题——病历𐟓ƒ！病历是医疗纠纷案件的证据之魂，发生医疗纠纷后，患者有权复印的病历资料有哪些呢？根据《医疗纠纷预防和处理条例》第16条之规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料𐟓„！患者要求查阅、复制的，医疗机构应当及时提供𐟓„！那么，这些病历资料都有什么作用呢？𐟤”𐟤”𐟤” 首先，门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等资料可以反映患者的病情和治疗过程，是判断医疗行为是否合理的重要依据𐟘Ž。其次，化验单（检验报告）、医学影像检查资料等可以帮助医生了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据𐟧。再次，特殊检查同意书、手术同意书等可以证明患者是否知情并同意接受相关检查和治疗，是判断医疗机构是否尽到告知义务的重要证据𐟤“。最后，手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等可以反映医疗机构的医疗水平和质量，是判断医疗机构是否存在过错的重要依据𐟘。总之，病历是医疗纠纷案件中非常重要的证据，患者有权查阅、复制其全部资料𐟓„！如果发生医疗纠纷，患者一定要及时要求查阅、复制病历，以便更好地维护自己的合法权益𐟘Ž！

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